跨部门社保医保电子政务提案

12003/1/9跨部门社保医保电子政务提案22003/1/9五保合一•养老，医疗，失业，工伤，生育•利用信息化优化内部工作程序–五保合一征收(社保)与缴交(单位/个人)•一般百姓同一时候最多用四保•医疗保险用的最多32003/1/9电子政务•不单是纵向外网问题•G2G，G2B，G2C•横向，纵向以最终用户为中心的综合流程设计–跨部门，跨单位，跨企业•按数量，复杂性以医保医疗为例作研讨42003/1/9社保医保信息工程投标分析•案例：总235页•参保登记及基金征缴子系统•医保资源数据库管理子系统–参保人，参保单位，定点医汀疗机构，医药费用项目•个人帐户支付管理子系统•医疗审批子系统•医疗监督子系统•医疗费审核，结算，拨付52003/1/9社保医保信息化投标分析•财务管理子系统•统计分析子系统•与外界数据接入子系统•运行管理子系统•公众服务信息子系统62003/1/9登记,征缴,认证流程转移,注销,冒用??病患企业诊所医院批处理电子数据团險个險入院/挂号身份认证?社保登记企业ERP72003/1/9医/药嘱划价及申报流程病患企业诊所医院退款/否决申报社保重入或先入医/药嘱作审批企业ERP划价输入社保窗口82003/1/9社保局的须要•所有每次住院及门诊的诊断，疾病分类，检查，化验及治疗项目，处方；以致收费等资料。•按划一标准，按时自动上传作数据整理及分析：–ICD10疾病分类–诊疗项目目录–药品目录–医院号，医技人员工号，病患社保号，单位编码92003/1/9各部门,企业,个人的现况及需求102003/1/9医院诊所现况•大部份医院没有电子门诊系统。•具有电子门诊系统的小部份医院只有价格信息，缺乏临床资料如病人主诉，医生断症(ICD10)，检查结果等。•没有足够的资料监管院内部门及个别医生的治疗水平–例如一般对肺炎所作的检查，化验，处方，治疗是否合理或恰当？•对门诊成本，收益无法有效计算112003/1/9医院诊所的须要•电子门诊及住院系统，有效地记录了每次住院及门诊：–病人主诉，初步诊断–检查，化验及其结果–最后断症–处方及治疗•所有项目及处方的收费•拼音码，自定义码输入122003/1/9卫生局的须要•所有每次住院及门诊的诊断，疾病分类，检查，化验及治疗项目，处方；以致收费等资料。•按划一标准，按时由医院自动上传到卫生局作数据整理及分析：–ICD10疾病分类–诊疗项目目录–药品目录–医院号，医技人员工号，病患号132003/1/9个人及企业的须要•看病只付自费的部份，其余由社商保与医院直接结帐。•可以查询跨医院，跨保险个人电子病历。•企业更希望能有不同工种看病的数据分析，包括看病次数，请病假天数及疾病分类。142003/1/9共同数据•具标准编码的：–单位号，个人号，定点医疗机构，医技人员工号–ICD10，医疗项目，药品•医疗项目及药品价格152003/1/9解决方案–电子医疗申报监控平台162003/1/9运作模式银行参保人,病患诊所医院企业,单位社保,商保险种价格及规范,参保人名单智能卡:身份号,姓名,单位,社商保单位,险种,指纹膜,帐号,存卡金额$ACH险种价格及规范172003/1/9认证审批挂号电子病历:疾病分类,检查,化验,治疗,处方申报:日结,週结,月结(集团,医院,诊所)单位员工/个人健康月报表ACH价格规范社保,商保企业,单位参保人,病患诊所医院银行付款运作模式182003/1/9付款通知集团,医院,诊所,医师收款通知提款转账ACH社保,商保企业,单位参保人,病患诊所医院银行运作模式192003/1/9电子政务商务互动•跨部门电子政务：哪个单位负责?•参考电子商务：无利益冲突中介服务公司•电子政务外包推动电子商务•服务群众，促进经济•省市部级电子政务工程202003/1/9实现模式•中外企业，风险投资联盟•省市政府为免投资，零风险股东•向医院提供免费门诊，住院软件，或XML接口标准，或与现有HIS溶会咨询服务•向个人，企业单位，商保收服务费•医院可外包申报工序，只作服务监管•社保免输入二/三次之苦•为卫生局，疾病预防中心提供服务•接受省市政府收费及营利监管212003/1/9附件222003/1/9社保医保目前形势•医疗定价分析数据不足，基本定额偏低，医院处境两难。•病患有早用社会统筹基金的动机，制造不合理的医疗支出，造成医保基金超支。•参保病人对医保具体规定不了解，矛盾因此转嫁到医院。•医院成立医保办，并对医护人员进行专门的医保规则培训。•社保驻守三甲医院,有专用的挂号窗口及划价窗口。•医保规范的探索，需要能灵活地修改目录及价格，医院，药房及市民跟从吃力。目前形势的成因•各部门只注重自我完善内网，源数据经常需要在各部门重新输入。•各部门在外网与跨部门工作流的投入不足。可能出现的问题•医疗服务水平滑坡，国人健康素质及生产力下降，影响企业及国家的经济。•医保基金破产–国家需要额外拨款。–基本医疗卫生的不足，不均，为社会带来动荡不安的元素，影响社会的稳定性。232003/1/9跨部门电子政务共享数据及资源•需要由医院输入所有门诊及住院的疾病分类，医嘱及药嘱，并从社保提供自动下传的电子目录价格，直接对医嘱及药嘱划价。•所有这些记录可自动上传到社保–评定相对疾病的用药，检查，检验，冶疗及住院天数是否合理，然后对个人户口，企业户口及社会统筹金户口结账。–根据数据作统计分析，按需要调整价格，目录，封顶线及包底线•同样数据及社保规则，划价，可以提供在互联网上，通过电子保安措施，让病人查看自己的就诊记录，帐目；让企业了解其员工健康状况及医疗费用支出。•同样记录可自动上传到卫生局–针对某类疾病制定标准检验及冶疗流程，提高医疗水平，降低综合医疗成本，增加医院合理利润，提高国民健康。242003/1/9其他效益•源数据输入一次，信息共享，免去各部门因重新输入而浪费的资源(估计二千个门诊申报要两个人天)。•免除医保给医护专业人员带来的额外负担，让医护人员专心做好医疗工作。•保障医疗社会保障体制存在和健康发展，稳定社会基层。•提供准确划价，准确符合上限规则，确保病患及企业受到合理的治疗及收费。•提供住院外，门诊数据纳入统计及分析。•医保报销范围及价格改动，自动下传并对医/药嘱自动划价。