2014心内科感染管理(新)

医院感染管理记录本病区：心内科（北13、14区）年度：2014临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、本科兼职监控医师、护士（由护士长兼任）组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：心内科感染小组：组长：殷屹岗副组长：阮中宝、王如珠监控医师：林杰、李学知（王叶宝）监控护士：顾爱琴、王立春1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3.督促检查本科室抗感染药物使用情况。4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5.监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。临床兼职感染管理监控医师职责1.随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。2.积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。3.发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4.在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5.对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责1.每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与管床医生协商登记填表，上报感染管理科。2.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。3.发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。4.对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6.做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。7.按规定定期对诊疗区环境、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。记录本内容1.医院感染病例监测、多重耐药菌感染病例、消毒灭菌效果监测、职业暴露等方面内容；2.医院感染预防与控制质量持续改进：存在问题、原因分析、改进措施、效果评价；3.医院感染管理小组会议记录；4.医院感染管理知识培训记录。记录时间要求：每个月进行一次活动。一、心内科医院感染质控方案1、认真对照《三级医院评审标准》要求，改变工作方式，加强感染管理水平。2、强化感染管理的督察和考核力度。临床科室每月抽查，每星期科室自查，存在问题及时反馈，科室要及时改进，要有记录.3、对心内科高危病人（介入、置管、心衰、瓣膜病等）实行重点监控，严防院内感染的发生。4、更加科学化检测，反馈将更为迅捷。2014年将建立医院感染实时监测系统，对全院的感染现状可以实时了解监测。院感暴发预警机制，临床对感染病例要及时上报。5、进一步加强院感知识培训工作，小范围培训和讲座为主，与实际情况向结合。6、进一步加强医疗废物管理，医疗废物环节基本完善，细节方面仍需加强。7、消毒隔离工作，多部门配合。二、医院感染知识培训（每月一次，新上岗、实习进修人员请注明）培训计划（85分为合格）月份学习内容培训对象讲课人授课形式学时实施情况覆盖率%考核合格率%平均成绩监考人1月多重耐药菌相关知识心内科医护黄劲华PPT2良好10010095黄劲华2月导管相关血流感染预防与控制指南心内科医护阮中宝讲座2良好10010093阮中宝3月导尿管相关性尿路感染预防与控制指南心内科医护王如珠讲座2良好10010095王如珠4月医护人员的手卫生心内科医护殷屹岗讲座2良好10010096殷屹岗5月6月7月8月9月10月11月12月培训记录（培训类别：科内□感染管理科□其它）时间：2014-01—17地点：心内科医生办公室讲课人：殷屹岗参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：MDRO:（MultipleDrugResistantOrganism;多重耐药菌）是指对三类或三类以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物同时耐药（而不是同一类三种）的细菌。多重耐药菌增加的原因细菌本身因素：医源性因素：抗生素的滥用是多重耐药菌今日如此盛行的导火线！！！多重耐药菌感染的临床特点主要引起医院感染,也有社区感染主要感染类型：–泌尿道感染(UTI)；–外科伤口感染(SSI)；–医院肺炎(HAP)；呼吸机相关肺炎(VAP)；–血流感染(BSI)；–导管相关感染(CRBSI)；多重耐药菌的医院感染控制策略一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测培训记录（培训类别：科内□感染管理科□其它）时间：2014-02-21地点：心内科医生办公室讲课人：阮中宝参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：1、导管相关血流感染(CRSBI)概述定义：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。2、CRSBI的因素导管类型：表面电荷、疏水性、血栓形成等，首选PICC导管留置的时间：放置时间＞72小时，感染危险性明显增加置管部位：锁骨下静脉＞颈静脉＞股静脉定植细菌无菌操作技术置管技术患者免疫功能及健康状态等因素3、CRSBI诊断配对血培养阳性差是诊断的最简便方法。同时采集中心静脉血和外周血做培养，中心静脉血培养细菌浓度是外周血细菌浓度5倍以上，且中心静脉血培养阳性报警时间比外周血早2小时以上就诊断为CRBSI4、关键点：手卫生无菌操作及大手术铺巾皮肤消毒，建议洗必泰醇成人首选部位锁骨下静脉每天评估拔管的必要性，及早拔管培训记录（培训类别：科内□感染管理科□其它）时间：2014-03-21地点：心内科医生办公室讲课人：王如珠参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：导尿管相关性尿路感染预防与控制指南1、CAUTI诊断标准临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴有发热，并具有下列情形之一者:1、且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应结合尿培养。2、临床医师诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(1周)有内窥镜检查或留置导尿史，尿液培养G＋球菌浓度≥104cfu/ml、G－杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。病原学诊断:临床诊断基础上，并符合下述四条之一者:1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养G＋球菌浓度≥104cfu/ml、G－杆菌浓度≥105cfu/ml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌浓度≥103cfu/ml。3.新鲜尿液标本经离心，应用相差显微镜检查(1×400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。2、CAUTI防控措施（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）手卫生、戴手套、手术巾、仔细消毒尿道口和使用一次性无菌润滑油。（6）插管严格无菌操作，动作轻柔，避免尿道粘膜损伤。（7）保持尿液引流系统通畅和完整，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口。培训记录（培训类别：科内□感染管理科□其它）时间：2014-04-17地点：心内科医生办公室讲课人：殷屹岗参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：医护人员的手卫生：提高手卫生依从性可降低30%的医院感染。洗手的五个时刻：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者环境后、接触患者体液后。洗手六步法：掌心相对揉搓、手指交叉，掌心对手背揉搓、指交叉，掌心相对揉搓、弯曲手指关节在掌心揉搓、拇指在掌中揉搓、指尖在掌心中揉搓。最重要的：保证搓手的时间不少于15秒注意事项：手无可见污物时用速干手消毒液手上有可见的污垢、被血液或其它体液污染以及上卫生间后应洗手戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果不能戴着手套使用速干手消毒液三、空调（空气消毒机）滤网保洁记录时间空调空气消毒机签名时间空调空气消毒机签名注：手术室、供应室每周清洗一次，其余科室空调滤网每月清洗，疾病流行期间每周清洗，空气消毒机滤网每两周清洗四、医院感染质量控制（科内自查每周一次，质控小组活动记录每月一次）自查记录时间：2014-01-02检查人员：心内科感染小组存在问题：医疗废物分类不规范，生活垃圾中混有医疗废物。原因分析及对策措施：医务人员对医疗废物管理制度认识缺乏。开展小讲座，对医护人员进行医疗废物分类管理制度的培训。再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-01-10检查人员：心内科感染小组存在问题：发现碘伏无开瓶日期，而且部分医护人员使用后，未拧紧瓶口，存在过期现象。原因分析及对策措施：原因分析：部分医护人员未能认识到碘伏的保质期，不能长时间打开瓶口，责任心不强。改进措施：加强碘伏等医疗用品的管理，对医护人员进行培训，增强责任心。再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-01-18检查人员：心内科感染小组存在问题：发现耐药菌上报不及时，消毒隔离措施不到位。原因分析及对策措施：原因分析：部分医护人员对上报程序了解不详细，消毒隔离制度不了解。改进措施：科内进行培训，院内已在HIS系统住院患者交班记录中有耐药菌网上上报系统，可及时上报。严格执行无菌操作和手卫生规范。再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-01-26检查人员：心内科感染小组存在问题：手卫生不规范，部分医护人员不会正确洗手原因分析及对策措施：原因分析：部分医护人员手卫生意识不强，科内无完善的洗手实施。改进措施：对医护人员进行手卫生培训，学习正确洗手方法；设置流动水洗手设施。再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-02-06检查人员：心内科感染小组存在问题：住院患者痰细菌学检查率偏低。原因分析及对策措施：原因分析：部分医护人员对院内感染管理制度认识不深，另外，我院微生物实验室对痰细菌性检查阳性率偏低，影响临床对检查的信心。改进措施：开展小讲座，加强培训，建议医院加强微生物实验室能力建设。再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-02-14检查人员：心内科感染小组存在问题：伤口换药时消毒范围不正确。原因分析及对策措施：原因分析：未能熟练掌握伤口消毒范围，碘伏消毒直径未达5cm，且第二次未比第一次直径略小改进措施：加强医生换药技能培训，组织学习换药消毒注意事项。再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-02-21检查人员：心内科感染小组存在问题：换药时弯盘未置于伤口下，床单污染。原因分析及对策措施：原因分析：个别医生及护士未能掌握临床换药的基本步骤，感染管理制度执行不到位。改进措施：组织全科医护人员学习临床换药，在换药时注意床单保护再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-02-28检查人员：心内科感染小组存在问题：耐药菌感染患者无隔离标识，床边未放置消毒剂原因分析及对策措施：原因分析：个别新上岗医院感染隔离制度意识不强，未执行相关制度，科室病员多，医护人员超负荷工作，感染管理制度执行不到位。改进措施：继续加强医院感染制度的知识培训，特别是新进人员的培训，加强医院感染管理制度执行情况的督查，及时发现问题，及时改进。再评价结果：改进□部分改进□未改进□自查记录时间：2014-03-06检查人员：心内科感染小组存在问题：医疗垃圾及生活垃圾混放原因分析及对策措施：原因分析：个别医护人员未执行相关制度，感染管理制度执行