20151北京DRGs研究与应用情况(15省区市协作组)

北京市医院管理研究所2015.1.全国推广工作2010年2月在全国医管工作会议上介绍应用BJ-DRG评价医院的经验。马晓伟副部长：“看到你们的工作，我好高兴，这有里程碑式的意义。替你们助威！这项工作将成为卫生体制改革的重点”。2011年9月配合卫生部医管司先后在6大城市开展培训，覆盖全国32个省/区/市的800多家三级甲等医院，授课内容得到与会者热烈反响。2013年受卫生部医管司委托北京牵头组建天津、内蒙、浙江、安徽、山东、湖南、四川、云南等9省区协作组推广DRG管理方法。2015年国家卫计委医政医管局将上海、重庆、江苏、江西、广东、陕西等6省市增加为DRG协作组成员。目录23DRG的概念与用途DRG应用于医院医疗绩效评价DRG应用于医疗付费北京市开展DRG的工作历程多省区市DRG协作项目的工作建议概念DRG（DiagnosisRelatedGroups，DRG）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG-PPS（---ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。6DRG分类流程首页ICD-10诊断分类分为25MDCICD-9手术ICD-9操作没有手术和操作年龄/严重并发症/并发症DRG手术组DRG操作组DRG内科组2010年8月5日DRG系统分类流程设定DRGs权重的基本原理DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，同一DRG组内的病种价格相近。某DRG权重=该DRG组例均费用/全体病例的例均费用特点与优势DRGs综合考虑了病情严重度和复杂性，同时考虑治疗方式的难易程度，是一种针对短期住院病例的管理工具。DRGs的应用：医疗费用管理住院医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平是当前亟需解决的问题。不同医生诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较，大大提高了评估的可操作性。评价内容和指标维度评价内容相应指标能力1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度平均权重指数（CMI）效率3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5.医疗安全低风险病例住院死亡率评估内容和指标评估内容相应指标6.医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测应用举例：医院服务广度和技术难度评价DFEHGIJCBKA三级综合医院平均水平二级综合医院平均水平0.60.70.80.91.01.11.2250300350400450500550DRG组数病例组合指数值北京市11家医院的费用效率和周转效率8261113512941034628111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30费用效率周转效率200320042005ⅡⅠⅣⅢ时间效率应用举例：绩效评价0.00%0.01%0.02%0.02%0.02%0.04%0.04%0.05%0.05%0.06%0.06%0.08%0.09%0.11%0.00%0.02%0.04%0.06%0.08%0.10%0.12%延庆县医院平谷区医院怀柔区第一医院房山区第一医院顺义区医院郊区县区域中心医院平均通州区潞河医院房山区良乡医院三级综合医院平均大兴区人民医院门头沟区医院密云县医院昌平区医院二级综合医院平均应用举例：低风险病例死亡率JIKFEACBHDG应用举例：综合排名BJCDFAGEIHK应用举例：危重病例救治能力评分EDFBIGHJCAK医院综合服务能力测算2010年北京部分三级医院专业部分缺失数与后五位个数0246810121416朝阳医院宣武医院北大一院人民医院北京医院协和医院世纪坛医院友谊医院中日医院北医三院同仁医院天坛医院积水潭医院安贞医院后五位个数缺失数临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；评价临床重点专科；利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。医院质量绩效评价应用22北京市医药费用结构图德国医院综合支出比例9%67%16%8%人力成本药品耗材化验检查其它4%14%61%21%德国医院综合支出比例9%67%16%8%人力成本药品耗材化验检查其它4%14%61%21%德国医院综合支出比例9%67%16%8%人力成本药品耗材化验检查其它4%14%61%21%德国医院综合支出比例4%14%61%21%按照DRGs付费的基本原理DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。费率=总费用÷总权重（病例数×权重）以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定DRG在费用预算方面的应用费用权重压缩预算维持预算增加预算E01A胸部大手术有极重度合并症(伴随病）3.380049076.6251659.8254242.61E01B胸部大手术无极重度合并症(伴随病）1.972628641.5830148.3431656.50E66B大的胸外伤年龄大于69或有合并症1.520822081.5723243.8324405.97E66C大的胸外伤年龄小于70无合并症0.23033343.893520.643695.88E67A呼吸道体征和症状有极重度或严重合并症1.258618274.5119235.8420198.15E67B呼吸道体征和症状无极重度或严重合并症0.46096692.137044.347396.57DRGDRG描述预算费用（元/例）对调整住院医疗费用不同的工作思路：制订临床路径项目成本核算申请政府调整医疗收费价格；承认现状实施DRG定额付费激励医院内部控制成本、调整费用结构。√医保付费制度改革试点工作2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。平谷区新农合付费方式改革试点工作2013年7月，北京市卫生局在平谷区启动了新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作（京卫基层字〔2013〕5号《关于北京市区县新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作的指导意见》）。以区域新农合综合支付方式改革为推手，推进区县级医院综合改革。服务方式付费方式区医院短期住院（60天以下）按照DRG预付费（费率根据2011年11所远郊区县医院全部患者平均住院费用确定为10,355元，扣除政策外费用后按现行新农合报销比例补偿。）两个乡镇（熊儿寨乡和黄松峪乡）门诊签约服务按人头限额预付（＜45岁按0.5权重、≥45岁按1.2权重计算人头费，平均1.0）长期住院（60天以上）按床日定额付费，新农合支付50%。平谷区综合支付方式改革试点内容费用分割60%30%10%短期住院门诊服务长期住院平谷区综合支付方式改革试点内容短期住院情况运行概要自2013年8月20日开始，截至2014年5月31日纳入DRG分组8685人次；以上病例按项目补偿支付4226万元，按DRG付费4680万元，二者差454万元，占补偿金额9.7%。远郊区县新农合补偿支出比较10720011815714082210.2%19.2%05000010000015000020000025000020112012201300.050.10.150.20.25住院补偿其它补偿增长率其它9区县合计平谷区单位：万元排除全市增加统一起付线造成补偿比小幅变化因素，实际补偿比没有显著变化。年份平谷区医院其他10家区县医院201153.80%52.47%201253.30%51.85%201352.90%52.86%远郊区县新农合实际补偿比住院医疗费用指标变化2011年2012年2013年2014年上半年10家4579520757555829平谷397144684295440801000200030004000500060007000例均自费自付额变化-3.9%13.7%12.5%10.5%1.3%2.6%住院医疗费用指标变化2011年2012年2013年2014年上半年10家9634108131220912267平谷858895639123932402000400060008000100001200014000例均费用变化12.9%12.2%0.5%11.4%-4.6%2.2%住院医疗费用指标变化2011年2012年2013年2014年上半年10家40.5%39.2%38.9%37.9%平谷39.2%38.9%32.9%33.1%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%药占比变化-1.3%-0.3%-0.3%-6.0%-1.1%0.1%住院服务DRG指标变化0.50.70.91.12011年2012年2013年2014年上半年0.900.930.950.950.890.890.870.88病例综合指数(CMI)变化10家平谷0.50.70.91.12011年2012年2013年2014年上半年0.750.770.780.800.750.770.710.69费用效率指数变化10家平谷住院服务DRG指标变化0.50.70.91.12011年2012年2013年2014年上半年0.940.970.980.991.011.020.940.96时间效率指数变化10家平谷住院服务DRG指标变化短期住院效果提要农合基金可控，补偿比无明显下降；医院短期住院费用增长趋势得到控制，例均费用、药占比均明显降低；患者自付费用减少；医院工作效率提高；医院得到了相应的控费激励收益。患者费用质量1988年，北京市在全国率先成立医院管理研究所，首任所长黄慧英决定率领北京协和、301、天坛等10所大医院开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础，指明了方向。由于缺乏能够应用于DRG分组和开展相关分析的电子数据，1994年以后的十年间，中国没有出现大规模的DRG相关研究。北京市医院管理研究所早期DRG研究新的机遇与DRG研究的再度缘起时间进入21世纪。按照国家卫生体制改革的统一要求，北京市开始逐步建立社会医疗保障制度。如何保证社会保险基金安全、有效利用，且可持续发展，是摆在政府主管部门面前的重要问题。其间，北京市医疗卫生系统的信息化建设正在快速发展。2003年北京市开始建立全部病历首页数据的报告采集制度，2004年成立了北京市卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台，医院通过网络直报数据。束缚DRG研发和应用的电子数据问题已经破解。统一标准的临床术语与编码数字化的信息采