2015中国脑出血诊治指南中的热点问题

2015中国脑出血诊治指南中的热点问题广州市第十二人民医院神经内科戴建武而在2014年前后，韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014、欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014以及美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南等相继发布。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题中国脑出血诊治指南（2014）已于2015年发表于中华神经科杂志2015年6月第48卷第6期。脑出血是一个非常严重的问题，在中国尤其如此。当前备受争议的治疗措施是脑出血急性期的降压治疗，颅内压增高的处理与外科手术治疗等。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题一、脑出血急性期的降压治疗二、颅内压增高的处理三、脑出血的外科手术治疗四、神经保护剂和中药制剂五、脑出血的是否进行止血治疗六、抗癫痫治疗2015中国脑出血诊治指南中的热点问题一、脑出血急性期的降压治疗高血压不仅预示血肿扩大风险高，还可促进血肿周边水肿等，但是很多人主张不必要去干涉这方面的意见也很多，因为它是早期反应性的，很快自己又会降下来，同时把血压降的太低，有可能带来更多水肿和更恶劣的效果，因此争议很大。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题2015中国脑出血诊治指南中的热点问题一、脑出血急性期的降压治疗韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时，收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下（A级推荐，Ib级证据）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题一、脑出血急性期的降压治疗欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014：急性脑出血发病6小时内，进行强化降压（降压目标：1小时内收缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题一、脑出血急性期的降压治疗美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；对先前的指南进行修订）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题一、脑出血急性期的降压治疗中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见2015中国脑出血诊治指南中的热点问题中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见①应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见②当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见③早期积极降压是安全的，改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III级推荐，B级证据）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见④在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行一次血压监测（I级推荐，C级证据）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题中国脑出血诊治指南（2011）的推荐意见如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题二、颅内压增高的处理关于颅内压增高的处理，现在主要是甘露醇的治疗。甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治副作用，尤其是使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能和心功能损害等。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题二、颅内压增高的处理2011年Helbok等的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米（速尿）、甘油果糖也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题二、颅内压增高的处理中国脑出血诊治指南2014推荐意见：1）颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头，严密观察生命体征（I级推荐，C级证据）。2）应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖或/和白蛋白（II级推荐，B级证据）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题二、颅内压增高的处理中国脑出血诊治指南2011推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；2015中国脑出血诊治指南中的热点问题二、颅内压增高的处理中国脑出血诊治指南2011推荐意见：短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐，C级证据)。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题三、脑出血的外科手术治疗国内外有关颅内出血外科治疗的试验有很多，总的来说，很多临床试验基本都是阴性结果2015中国脑出血诊治指南中的热点问题三、脑出血的外科手术治疗MISTIEII研究就是旨在探讨微创治疗合并rt-PA辅助溶栓对脑内出血的治疗效果，关注血肿清除速度及预后，对照组为内科保守治疗。结果发现清除血肿体积越大周边水肿减轻越显著，同时微创+tPA更能使水肿体积减少。当前国内也有类似的临床试验。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题三、脑出血的外科手术治疗MISTIEII研究就是旨在探讨微创治疗合并rt-PA辅助溶栓对脑内出血的治疗效果，关注血肿清除速度及预后，对照组为内科保守治疗。结果发现清除血肿体积越大周边水肿减轻越显著，同时微创+tPA更能使水肿体积减少。当前国内也有类似的临床试验。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题三、脑出血的外科手术治疗美国自发性脑出血管理指南2015和中国脑出血诊治指南（2014）的推荐意见2015中国脑出血诊治指南中的热点问题美国自发性脑出血管理指南20152015中国脑出血诊治指南中的热点问题中国脑出血诊治指南20142015中国脑出血诊治指南中的热点问题四、神经保护剂及中药制剂研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全的、可耐受的，但未改善临床预后。铁鳌合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善出血性脑卒中患者的神经功能缺失评分起到了积极作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题四、神经保护剂及中药制剂中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题四、神经保护剂及中药制剂推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（II级推荐，C级证据）。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题五、是否进行止血治疗中国脑出血指南推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题五、是否进行止血治疗中国脑出血指南推荐意见：对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K(I级推荐，c级证据)、新鲜冻干血浆和浓缩型凝血酶原复合物（PCC）(Ⅱ级推荐，B级证据)。不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV级推荐，D级证据)。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题五、是否进行止血治疗中国脑出血指南推荐意见：对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题五、是否进行止血治疗2015AHA和ASA推荐意见：对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题六、抗癫痫治疗中国脑出血指南推荐意见：有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗(I级推荐，A级证据)。疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测(Ⅱ级推荐，B级证据)如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)2015中国脑出血诊治指南中的热点问题六、抗癫痫治疗中国脑出血指南推荐意见：不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。2015中国脑出血诊治指南中的热点问题六、抗癫痫治疗2015AHA和ASA指南推荐意见：临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，A级证据）精神状态改变且EEG显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，C级证据）不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，B级证据）2015中国脑出血诊治指南中的热点问题