1月护理查房

七西一月护理查房日期内容主查人主持人2012-1-2437床陈仪贞女64岁诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期肺源性心脏病心功能II级高血压3级，极高危组类风湿性关节炎左眼青光眼术后王利娜姚志萍参加者：蔡卓赟、施萍、沙洁丽、吉振贞、严萍、张蕾自阅者：金莎莎、、武筱燕、宋雯珺、一般情况：床号：37床姓名：陈仪贞性别：女住院号：107066年龄：64岁自理能力：生活部分自理护理级别：一级护理饮食：低盐半流床位护士：王利娜床位医生：石炜祺诊断：1.肺源性心脏病、心功能二级2.慢性阻塞性肺病急性加重期II型呼衰3.高血压3级、极高危组4.类风湿性关节炎5.左眼青光眼术后病史汇报：患者因“活动后胸闷、气急4天”来院就诊，为进一步治疗拟“慢性阻塞性肺病急性加重期肺源性心脏病心功能II级高血压3级，极高危组类风湿性关节炎左眼青光眼术后”于2012-1-17收治入院。患者既往有高血压史，肺结核史，类风湿性关节炎史、左眼青光眼术及剖宫产手术史。入科后查体：患者粘性水肿面容、消瘦，双肺呼吸音弱、双侧肺可闻及干罗音，颈静脉充盈，肝颈返流症（+），双手末端小关节畸形。入科后给予二级护理、低盐半流，持续低流量吸氧2升/分，并予抗感染、利尿、扩血管、活血、增强心肌营养、保护胃黏膜等治疗。患者入科当天查血气分析，报告为PH7.30二氧化碳分压97mmHg、氧分压51mmHg、标准碳酸氢根37.7mmol/L、标准剩余碱21.3mmol/L、氧饱和度82%。予尼可刹米加入补液静滴以兴奋呼吸。1-20复测血气分析PH7.45二氧化碳分压83mmHg、氧分压56mmHg、标准碳酸氢根46.7mmol/L、标准剩余碱30mmol/L、氧饱和度90%，予停用呼吸兴奋剂。患者1-2010：00体温38.6摄氏度，14：00体温39.1摄氏度。遵医嘱予冰袋、酒精物理降温后体温仍为39摄氏度，又予消炎痛栓1枚肛塞，后复测体温为38.2摄氏度。1-24呼吸科会诊后予BIPAP呼吸机辅助呼吸。参数：IPAP:16cmH2O,EPAP:5cmH2O,f:15次/分。目前患者神志清楚，精神萎靡，心率80次∕分左右，示房颤，血压120/70mmHg，呼吸19次/分，患者现胃纳可、营养状况欠佳，夜眠较差，大小便正常，入院时生活自理能力评分为25分，现评分为5分，生活部分自理。1-24压疮评估分值为13分，预报压疮，目前患者尾骶部近肛门出有1x2cm蜕皮。异常化验：1-17血气分析：PH7.30二氧化碳分压97mmHg、氧分压51mmHg、标准碳酸氢根37.7mmol/L、标准剩余碱21.3mmol/L、氧饱和度82%。1-20血气分析：PH7.45二氧化碳分压83mmHg、氧分压56mmHg、标准碳酸氢根46.7mmol/L、标准剩余碱30mmol/L、氧饱和度90%1-18BNP590pg/ml1-19糖化血红蛋白：16.22%1-18尿素1.6mmol/L总钙1.88mmol/L钾3.08mmol/L尿素1.6mmol/L1-21尿素1.5mmol/L尿酸147umol/L1-20中性粒细胞86.75淋巴细胞7.5%1-18痰培养MRSA3+革兰阳性菌3+异常检查：1-18胸片示：慢支、肺气肿伴两肺感染两侧肺陈旧性结核灶两侧胸膜增厚右肺门阴影增大、肺动脉段膨隆1-19心电图：T波改变（II、III、avf）治疗要点：1.利尿：托拉塞米胶囊2.扩冠：单硝酸异山梨酯3.抑酸、保护胃黏膜：兰索拉唑4.平喘：复方甲氧那明、泼尼松、多索茶碱5：化痰：氨溴索6.调脂：阿托伐他丁7.控制心率：地而硫卓8.抗感染：头孢曲松、万古霉素9.补钾：氯化钾10.营养心脏左卡尼丁、环磷腺苷葡胺观察要点：1.观察生命体征，注意心率、心律、血压、呼吸等动态变化。2.观察患者神志的变化，注意有无烦躁、嗜睡、昼睡夜醒等二氧化碳储留的症状。3.注意体温的变化、双肺呼吸音的情况及有无胸痛表现，监测血白细胞、中性粒细胞的变化及胸片的情况。4.观察患者的气道通畅情况、注意痰的色、质、量及血气变化。5.观察呼吸机运行情况，注意导管连接情况、各参数变化。6.观察尿量的变化，患者颜面部、四肢、身体下垂部位的水肿，观察利尿剂的效果，注意保护皮肤。7.观察患者夜间睡眠的情况。8.加强对药物不良反应的观察，如单硝酸异山梨酯注意有无体位性低血压、头痛、头胀；地黄类药物有无胃肠道、神经系统、心律失常表现；使用利尿药有无电解质紊乱。9.观察留置BD针的通畅情况，局部有无堵塞，渗血的情况。10.患者消廋，观察骨隆突部位及受压部位皮肤情况，有无皮肤发红，水泡等压疮表现，湿观察受压部位皮肤情况，有无皮肤发红，水泡等Ⅰ期压疮表现。护理要点：1.协助取舒适的卧位，患者可半卧位或坐位，以减轻心脏负担，保持病室安静舒适，注意通风，避免受凉。2.做好BIPAP呼吸机的相关护理，密切观察呼吸机的各参数，保持供氧管和呼吸机管道通畅，妥善固定导管，做好湿化。指导家属不要随意调节氧流量。3.密切观察患者的生命体征及指末氧的变化并认真记录，发现异常及时通知医生。4.准确记录24小时出入量，尤其是尿量的变化，观察患者心衰有无缓解和水肿的消退程度。应用利尿剂期间密切观察尿量，监测血压，观察有无电解质紊乱及心电图的变化。5.协助患者床上翻身拍背，指导有效咳痰方式，指导患者在慢性阻塞性肺病缓解期，可锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸。6.患者痰培养MARS菌阳性，定时通风，做好各项消毒措施，防止交叉感染，与患者和家属做好解释工作。7.定时巡视，控制补液量及速度，同时做好家属及患者的解释工作，勿随意调节滴速。8.做好用药护理：使用硝酸异山梨酯时，控制滴速，30滴/分左右，嘱家属病人不可擅自调节，改变体位时动作宜慢，有轻度头痛、头胀做好安慰工作，严密观察用药后不良反应，并备好抢救仪器，告知病人需要长期或终身服药治疗，让病人了解常用的药物种类、用法、服药的注意事项、疗效和不良反应的观察与处理。9.加强心理支持，加强巡视，主动与患者及其家属沟通交流，讲解疾病的相关知识，发展及预后，消除不良情绪，增强自信心。10.饮食上给予半流质，少量多餐，予高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的膳食，保持大便通畅，防止便秘。进食时抬高床头，防止呛咳或窒息。11.患者压疮评分为13分给予预报压疮，卧气垫床，制定q2h翻身计划，同时保持床单位整洁平整等预防措施防止压疮的发生。12.患者生活自理能力评分为5分，生活部分自理。按分级护理要求给予日常生活部分支持，协助床上进食、擦身、床上排便等。同时按患者病情给予制定肢体活动计划，协助做好主动和被动运动，避免劳累。健康宣教：入院：*介绍病区环境、人员和规章制度，病人权利义务，护理级别，安全指导。住院*饮食指导：详细介绍与疾病有关饮食指导，多食、少食及禁忌的食物，告知病人及家属疾病相关知识，少量多餐，避免过快。做好检查前得宣教，检查时配合，检查后的注意事项。加强与患者家属宣教和沟通，取得配合和理解，利于病人疾病康复。*用药指导：告知病人及家属疾病相关知识，目前主要用药有哪些，注意事项、不良反应及应对督促按时按量服药，不可随意增减。*检查指导：特殊检查按通知上要求做相应指导。做好检查前得宣教，检查时配合，检查后的注意和护送*活动指导：鼓励循序渐进的活动，先床上翻身，被动主动活动肢体，再坐起等。讨论：姚志萍：患者肺心病发作时，要观察呼吸困难、发绀、心悸、等症状。如缺氧和二氧化碳储留急骤变化，可引起失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，要及时报告医生配合抢救。严萍:肺性脑病予鼻导管吸氧时应予持续低流量、低浓度给氧，氧流量1-2升/分，浓度在25%-29%。以防高浓度吸氧抑制呼吸，加重肺性脑病。施萍：慢性肺心病患者缓解期应采取有利于气体交换又能节省能量的姿势。坐位时，两足平放在地，身体稍前倾，两手放在双腿或趴在小桌上，桌上放软枕，使胸椎和腰椎在一直线。卧位时，抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度弯曲。蔡卓赟：患者使用呼吸兴奋剂时要严格控制滴速，若过快，可引起心悸、烦躁、面色潮红不适。护士长点评：