1连州市人民医院2016年质控考核评分标准

连州市人民医院质控考核评分标准（2016年版）一级指标二级指标考评内容与标准标准分值考评方法实际得分监管部门医疗质量（28分）病历质量与病案管理1、病历按《病历书写规范》要求认真书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、禁止使用“模版复制拷贝病历记录”。3、病历甲级率≥90%，无丙级病历。病历质量评分标准按《清远市人民医院病历质量评分标准（2014年版）》执行，甲级率每下降1%，扣0.5分。发现丙级病历，该项为0分。4、病人出院后电子病历三日内提交，纸质病历七日内提交。纸质病历迟交率≤2%。5、病历质量实行末位负责制，由出院科室对病历总负责。如属他科问题导致病历不合格，末位科室连带50%责任。6分1、抽查10份终末病历和5份环节病历。2、病案统计室抽查病案首页。3、查看病案统计室出院病历收交登记本。质控科病案统计室诊疗活动符合《临床诊疗指南》或《临床技术操作规范》1、诊疗活动中有明显违反指南或规范行为，扣1分/次。2、违反指南或规范，并导致严重不良后果，扣5分/次。3、手术切除的病变组织必须做病理学检查。应做病理学检查，而未按规定要求及时送手术标本，扣1分/次。5分1、查看相关病历记录，或操作记录。2、查看手术患者病理检查报告。质控科医务科绿色通道管理1、未按规定要求正确执行绿色通道，扣0.5分/次。2、急危重症患者未正确执行绿色通道，导致延误救治，造成严重不良后果，扣2分/例。2分1、查看急诊科和相关科室绿色通道病例记录本。2、查看相关病历手术记录或抢救记录。风险防控科“危急值”报告与处理1、发现“危急值”，应立即报告并登记。未报告，扣1分/次；未登记，扣0.5分/次。2、相关科室接到“危急值”报告后，应及时进行登记，并在30分钟内完成处理措施。未及时登记，扣0.5分/次；30分钟内无处理措施，扣1分/次。3分1、查看医技科室和临床科室“危急值”报告登记本。2、查看相关病历对“危急值”的处理医嘱和病程记录。医疗核心制度执行1、未严格执行医疗核心制度，扣3分/次。2、违反核心制度，导致严重不良后果，扣5分/次。5分1、查看相关病历记录。2、查看科室相关资料记录本。医务科质控科重大手术和非计划再手术报告与审批1、重大手术和/或非计划再手术必须在术前报医务科审批。2、未按规定要求报医务科进行手术审批，扣2分/例。3分1、查看医务科手术审批表。2、查看相关病历术前记录和手术记录。投诉与不良事件管理1、有效投诉，按事件严重程度，提交安全委员会讨论处罚。2、重大不良事件隐瞒不报，扣2分/件；严重违规性不良事件，提交安全管理委员会讨论处罚。4分1、查看投诉事件相关登记资料。2、查看不良事件相关登记资料。投诉办风险防控科一级指标二级指标考评内容与标准标准分值考评方法实际得分监管部门护理质量（20分）优质护理1、有优质护理服务工作计划并认真落实，计划中措施具体可行，体现整体护理全程护理14项)内涵。护理人员知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率要求100%。2、基础护理、静脉治疗护理、健康教育正确执行率均要求≥90%。3、每低于标准1%，扣0.2分。4分1、现场调查患者了解优质护理措施落实情况。2、对照监测表内容进行逐项检查考评。3、查看优质护理服务相关记录资料。护理部护理安全管理1、身份识别、急救车管理正确执行率均要求达100%。每低于标准1%，扣0.5分。2、压疮预防护理、防跌倒与坠床护理正确执行率均要求≥95%。每低于标准1%，扣0.2分。3、连续三个月发生，或一个月内连续发生3例以上（含3例）患者跌倒或坠床，扣2分。4、压疮危机评分≤9分，且护理措施落实到位，发生二期以下的院内压疮不扣分；若护理措施落实不到位或出三期以上的压疮,扣3分/例。5、压疮危机评分＞9分，发生院内压疮，扣3分/例。6、院外带入压疮，护理≥3天，且有转归表，加0.2分/项。7、护理不良事件：主动规范上报，奖0.2分/例；连续三个月发生同类事件，或一个月内同类事件连续发生3例以上（含3例），扣1分。7分1、对照监测表内容进行逐项检查考评查看。2、每日检查护理不良事件的上报情况。护理核心制度执行未严格执行护理核心制度，导致Ⅱ级以上（含Ⅱ级）的护理不良事件，扣5分/次；其余情况，扣1分/次。4分现场调查护理人员对核心制度的执行情况。护理记录书写1、要求护理记录书写正确执行率≥90%。2、每下降1%，扣0.2分。2分抽查病历5份（其中终末病历2份、环节病历3份）消毒隔离管理无菌物品存放合理并在有效期内。出现过期物品扣0.5/项；未写开始日期或无菌物品混放，扣0.2分/项。1分查看科室无菌物品存放和有效期。护士规范化培训1、护士培训与考核正确执行率要求≥90%。每低于标准1%，扣0.2分。2、护理操作考核≥80分。不达标，扣0.5分/项。3、三基理论考试成绩≥80分。不合格，扣0.5分/人。2分1、利用监测表进行护士培训与考核质量监测；并对新毕业护士进行操作考试。2、每季度进行三基理论考试。一级指标二级指标考评内容与标准标准分值考评方法实际得分监管部门院感管理（5分）手卫生管理1、手卫生正确执行率≥95%。每低于5%，扣0.5分。2、手卫生依从性≥90%。每低于5%，扣0.5分。3分1、现场抽查3～5名工作人员洗手测评。2、现场跟踪医护人员手卫生执行情况。院感控制科病原学送检1、院内感染病原学送检率≥50%；每低于10%，扣1分。2、抗菌药物治疗病原学送检率≥30%；每低于5%，扣1分。2分查看相关病历、医嘱及细菌培养报告药事管理（8分）药品管理与用药合理性1、科室药品管理符合规范要求，且有应急预案；用药合理、指征明确；主要治疗药物有相应病程记录体现。2、药品管理不符合规范，扣0.2分/处。3、用药存在明显不合理和/或无指征，扣0.2分/处。4、主要治疗药物无相应病程记录体现，扣0.5分/例。5、药物不良反应上报要求≥2例。不达标者，扣0.5分。3分1、查看科室药品管理规范及应急预案。2、抽查5份环节病历的用药记录情况。3、药品不良反应报告以上报药学部为准。药学部抗菌药物使用率1、抗菌药物使用率：住院≤60%；急诊≤40%；门诊≤20%。2、与科室目标值比较，绝对值上升2～5%，扣0.5分；上升6～10%，扣1分；上升＞10%，扣1.5分。2.5分科室完成值与目标值比较。抗菌药物使用强度1、抗菌药物使用强度≤40DDD。2、与科室目标值比较，绝对值上升2～5DDD，扣0.5分；上升6～10DDD，扣1分；上升＞10DDD，扣1.5分。1.5分科室完成值与目标值比较。围手术期预防性抗菌素使用1、Ⅰ类清洁切口手术（时间≤2小时），预防性抗菌素使用率≤30%。2、评价清洁手术病例抗菌素使用合理性。凡存在无指征使用抗菌药、或药物选择不合理、或使用时机不合理、或疗程过长等，扣0.5分/例。1分评价清洁手术病例抗菌素使用合理性（检查所有清洁手术患者病历）。科教管理(5分)实习生、进修生管理1、实习生、进修生入科教育记录不全，扣0.2分。2、实习生、进修生考勤记录不全，扣0.5分。3、实习生手册记录内容不全，扣0.3分。4、没有书写完整病历/完整病历无修改和签名，扣0.5分。1.5分1、查看实习生、进修生入科教育记录本。2、查看轮转表和考勤记录本。3、查看实习生手册记录情况。4、检查学生分管的现有病人的病历2份和完整病历2份。科教部住院医师规范化培训1、学员管理不规范，扣0.5分。2、培训手册记录不及时或不规范，扣0.3分。3、组织培训学员业务培训工作不到位，扣0.5分。4、没有及时完成出科考核，扣0.3分。2分1、查看住院医指导老师安排表，了解考勤情况。2、查看住院医师培训手册和考核手册完成情况。3、查看住院医师参加业务学习记录表。4、查看住院医师考核手册轮科考核记录。科室业务学习管理1、没有业务学习计划并按时上报科教部，扣0.3分。2、科内业务学习不足4次/月，扣0.3分/次。3、参加业务学习人数未达到80%，扣0.2分/次。1.5分1、查看学习计划及上报记录。2、查看业务学习签到表、课件、评议表。一级指标二级指标考评内容与标准标准分值考评方法实际得分监管部门设备管理（3分）设备保养完好率1、一般设备保养完好率≥95%。每低于5%，扣0.5分。2、急救类、生命支持类设备保养完好率100%。每低于1%，扣0.5分。1分查看科室设备保养登记和抽检设备使用状况。设备科高值耗材管理1、高值耗材费用占医疗费用比例≤12.72%。（介入材料除外）2、与科室目标值比较，每超过5%，扣1分。2分查看科室业务收费清单和高值耗材使用登记。持续改进管理（10分）临床路径管理1、临床路径管理病例数占全部出院病人总数比例≥50%。2、与各科室目标值比较，每上升5%，奖1分；每下降5%，扣1分。3、临床路径病种入径率≥50%，完成率≥70%，退径率≤15%。三项指标中有二项未达到标准者，扣1分；三项均未达标者，扣2分。4、未开展临床路径管理者，扣除标准分5分外，另外倒扣1分。5分1、查看病案统计室信息统计资料报表。2、查看临床路径登记监控表。3、查看临床路径管理病历。质控科持续改进项目件数及完成时限1、每年必须完成持续改进项目≥2件。2、完成时限要求：PDCA≤60天；RCA或FMEA≤90天；QCC≤180天。3、已开展活动，但在规定时限内未完成，扣3分/件。4、未开展任何形式的持续改进活动，扣5分。5、对指令性整改项目，未在规定时间内按要求开展整改活动，扣除标准分5分外，另外倒扣3分。5分1、查看科室相关活动记录资料。2、要求资料真实，并提供相应佐证资料。质控科风险防控科后勤管理（3分）消防安全应急管理1、消防安全措施落实到位，有应急预案及培训。2、措施落实不到位，扣0.5分/项。3、无应急预案，或无培训，扣1分。1分1、定期检查消防措施执行情况。2、查看科室相关记录资料。后勤保障部应急办环境卫生1、要求公共环境干净、整洁，无乱扔、乱放现象。2、发现乱扔、乱放，扣0.2分/次。1分不定期检查。后勤保障部无烟医院1、严禁在办公区和/或医疗服务区吸烟。2、发现一次，扣0.5分。1分不定期监督检查。一级指标二级指标考评内容与标准标准分值考评方法实际得分监管部门综合管理（18分）科室“三甲”条款资料1、科室资料本记录齐全、及时，能体现科室自查自改，持续改进，符合“三甲”评审标准要求。2、不达标，扣0.2分/项。5分查看科室相关资料记录本。三甲办满意度评价1、科室满意度≥90%。2、与科室目标值比较，每低于1%，扣0.2分。3分查看三甲办组织第三方满意度调查结果。医德医风评价1、严格遵守国家“九不准”和医院“五不准”规定。违反一条，扣1分。2、违反医德医风规范，造成不良影响，扣0.5～2分。3、不按时完成工作任务或不服从工作安排，扣1分/次。2分1、明查暗访。2、投诉或举报。党政办医疗服务投诉1、被患者实名投诉服务态度差、服务不及时、服务不到位等行风问题，经调查属实，被投诉到本院，扣0.2分/例。2、被投诉到同级行政部门或新闻媒体，扣0.5分/例。3、被投诉到上级行政机关或新闻媒体，造成严重不良影响，扣2分/例。2分查看投诉信件及媒体报道材料等。创先争优1、及时上报科室或个人先进事迹及好人好事、典型事件，每季度至少报2件（篇），形成简短文字（图片）交党政办。不按时提供素材资料，扣1分。2、科室或个人先进事迹在新闻媒体实名宣传报道，奖1分/次（件）。3、科室员工作被评为劳模（或先进个人），市级奖0.3分；省级奖0.5分；国家级奖1分。4、积极参加社会公益活动（如：志愿服务），奖0.2分/次。1分1、查看相关媒体报道材料。2、查看奖励证明书。3、查看科室通讯报道及相关图片资料。医疗保险管理1、《医保病人入院通知书》未及时上交，扣0.01分/例。2、填写错误，扣0.1分/例；严重违规，扣1分/例。2分查看社保局反馈的相关资料。医务科医疗收费管理1、收费准确率要求≥99%，每下降1%，扣0.3分。2、准确率达99.9%，奖0.3分；准确率达100%，奖0.5分。3、收费项目错误数≤30次。每减少10