1阵发性室上性心动过速.

阵发性室上性心动过速的诊治我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！分类房室结参与的室上性心动过速（90％）房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT房性心动过速（10％）房内折返性心动过速IART自律性房性心动过速AAT窦房折返性心动过速SART房室结折返性心动过速发病率国外：50％国内：20％－30％女性：65％多于男性多在40岁以前发病分型慢快型S-F90%快慢型F-S6%慢慢型S-S4%慢快型AVNRT双径路的电生理特点双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离而非解剖上的双径路快径路β：传导速度快不应期长慢径路α：传导速度慢不应期短慢快型AVNRT房室结双径路的房室传导曲线图1正常房室结前向传导曲线房室结双径路的房室前向传导曲线慢快型AVNRT形成机制折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位的现象。三要素激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工一条径路单向阻滞：解剖上、功能上另一条径路存在缓慢传导触发适时的早搏少数情况窦律下即可触发慢快型AVJRT图2慢快型AVNRT折返机制慢快型AVNRT体表心电图特点窦律时可出现下列情况提示双径路存在•突然或持续的PR延长，似Ⅰ度AVB(见图3)•PR交替现象•单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应心动过速时P与QRS几乎重叠RP/70ms•体表心电图无P/波48％见（见图4）•体表心电图有假S波和r/波46％（见图5）•体表心电图可见假性q波2％心房心室不是心动过速的必要成分，房室阻滞不影响心动过速的发作，房室可呈2：1、文氏、分离关系（见图6、7）刺激迷走神经可减慢或终止心动过速图3图4AVNRT无逆行Ｐ图5AVNRT假S波和r/图6AVNRT希氏束内2:1阻滞图7AVNRT室房分离图7AVJRT希氏束文氏慢快型AVNRT电生理特点心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长，提示存在双径路•S1S1相邻而S1R呈跳跃文氏•S1S2每缩短10ms,S2R跳跃延长50ms(图8)心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心动过速发作前表现为PR或AH间期延长,且有临界值。逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A波最早各导联VA均融合（图8）图8AVNRT心内电图图8跳跃现象快慢型AVNRT双径路的电生理特点快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短快慢型AVNRT图9快慢型AVNRT折返机制快慢型AVNRT心电图特点窦律时不能显现双径现象心动过速时RP'P'R，P'多在下一个QRS波前形成假ｑ波常无休止发作可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速快慢型AVNRT电生理特点心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且有临界值。逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早（见图11）。图10快慢型AVNRT体表心电图图11快慢型AVNRT心内电图慢慢型AVNRT以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。图12多径路房室结前向传导曲线慢慢型AVNRT心电图特点－图13频率相对较慢心动过速发作时RP/≤P/R，RP/70ms可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速慢慢型AVNRT电生理特点心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃，提示多径路心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心内电图心房激动顺序为向心性，冠状窦口A波最早（图14）图13慢慢型AVNRT体表心电图图14慢慢型心内电图预激综合征与房室折返性心动过速预激综合征的分类及心电图特点典型预激综合征PR0.12s（WPW）QRS0.10s初始有Δ波PJ间期正常可有继发性ST-T改变短P-R综合征PR0.12s（LGL）QRS时间正常，无Δ波变异型预激综合征PR正常或延长（Mahaim）QRS时间延长类似左束支阻滞，电轴左偏，初始有Δ波心动过速时与窦律的QRS形态一致可有继发性ST-T改变WPW综合征WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.1－0.3％，男性多于女性。WPW综合征房室旁路分类显性：旁路具有双向传导功能，少数仅有前传功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显示旁路传导，无预激波。显性旁路的体表心电图定位Δ波定向：将具有预激特征的QRS综合波起始部40ms规定为Δ波（图15）Δ波正向用“＋”表示，指Δ波位于基线以上Δ波负向用“－”表示，指Δ波位于基线以下Δ波在等电位线用“±”表示，指与有明确预激导联同步记录的QRS波无Δ波、Δ波双向或Δ波起始时偏离基线图15显性旁路的体表心电图定位胸前导联QRS波移行以胸前导联QRS波R/S＝1的导联为移行导联，如某胸前导联R/S1而其后面相邻的导联R/S1,则QRS移行在这两个导联间。WPW综合征－旁道位置的定义图16WPW综合征机制：Δ波是预激心室肌的部分，探查电极与旁路在同一侧形成负向预激波，远离旁路一侧形成正向预激波。方法：V1导联QRS波和Δ波定左右，右侧及左侧间隔Ⅱ、avFΔ波定前后，左侧游离壁Ⅰ、avLΔ波定前后（图17－21）图17图17图18左游离壁7－10点左中间隔图19左后间隔、左前间隔图19图20右游离壁7、9点右前间隔右后间隔图21右中间隔房室折返性心动过速（AVRT）分类顺向型房室折返性心动过速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心动过速（A－AVRT）5％O－AVRT房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速。房室旁路的电生理特点旁路的传导速度快于房室结旁路的有效不应期多长于房室结无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性O-AVRT机制：折返图22O-AVRT心电图特点10％－20％RR间期长短有交替现象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的RR间期延长30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。(图23）心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2－V4明显。逆行P'形态：左侧V1（＋）、Ⅰ（＋），右侧V1（－）且下降支与QRS波终末相连（图24、26）心动过速时RP/P‘R,RP/70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左侧，RP/V1－RP/E≥30ms右侧，RP/E－RP/V130ms间隔ST段压低，左侧V3－V6明显，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明显。（图28）房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。刺激迷走神经可终止心动过速。O-AVRT电生理特点心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（图29、31）心动过速时希氏束不应期内给予心室刺激可预激心房。图23AVRT伴束支阻滞的机制图图24左显性旁路体表心电图(距CSO5.0cm)图25左显性旁路心内电图图25左显性旁路消融成功右显性旁路体表心电图图26右显性旁路体表心电图(游离壁）图27右显性旁路消融成功图28左隐匿性旁路体表心电图左隐匿性旁路心内电图图29左隐匿性旁路心内电图图30右隐匿性旁路体表心电图图31右隐匿性旁路心内电图A-AVRT一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传形成的宽QRS心动过速。旁路的电生理特点旁路的传导快，不应期短，房室结传导慢，不应期长。另一条旁路的传导速度和不应期不同。A－AVRT图32A-AVRT折返机制A-AVRT心电图－图33频率较快，多200次/分。QRS宽大畸形0.14－0.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/＞P/R房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。多数病人刺激迷走神经效果不显。A-AVRT电生理特点心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）图33窦房折返性心动过速（SART）机制：激动在窦房结和心房间的折返临床和心电图特点60％见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。突发突止，持续数秒间隔2－3个正常搏动再次发作P/波与窦P形态相同P/R间期与心动过速频率相关，RP/P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速房内折返性心动过速（IART）机制：激动在心房内的折返临床和心电图特点多发生在器质性心脏病的患者P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关,多数RP/P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速自律性房性心动过速（AAT）机制：心房肌自律性增高临床和心电图特点几乎只见于器质性心脏病P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关，多数RP/P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激不能诱发或终止心动过速，可被超速起搏抑制心动过速发作时具有温醒现象阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断SARTIARTAATAVJRTAVRTP/波形态与窦律相比相同不同不同逆行逆行P/R与SVT频率的关系相关相关相关无关无关RP//P/RRP/P/RRP/P/RRP/P/RRP/P/R(SF/SS)RP/P/RRP/P/R(FS)程序刺激诱发/终止能能不能能能刺激迷走神经对SVT的影响终止不能不能终止终止房室阻滞对对SVT的影响无无无无终止温醒现象无无有无无治疗折返的维持：折返周期（RR间期）折返环路中每一部分的有效不应期折返的终止：破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传导破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路药物治疗作用环节抑制房室结传导，延长不应期：Ⅱ（β阻滞剂）、Ⅳ（异搏定）、洋地黄、ATP抑制房室结和旁路的传导：Ⅰa（普鲁卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）药物治疗药物选择AVNRT、O－AVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺IART、SART、AAT：主要以控制心室率为主：β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：Ⅰc、Ⅲ类成功率40-60%非药物治疗刺激迷走神经机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J心脏快速起搏适应症：药物无效合并窦房结功能异常者部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗非药物治疗－导管射频消融明确适应症：预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者相对适应症：预激综合征合并房颤室率不快者显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者AVJRT、AVRT、房速发作次数少，症状轻非适应症：显性预激无心动过速，无症状非药物治疗－导管射频消融成功率、复发率、并发症2000年全国导管射频消融治疗快速心律失常总汇。136家医院注册，10811例类型例数成功率复发率并发症AVJRT342998.8%2.3%0.8%S-F328498.8%2.3%0.8%F-S10698.0%1.9%2.8%S-S3994.9%2.7%2.6%AVRT609197.8%1.7%1.0%左453398.9%1.2%1.1%右155895.0%3.0%0.5%AT22483.9%8.0%0左2365.2%13.3%0右20186.1%7.5%0非药物治疗－导管射频消融治疗