2010房颤指南

前言心房颤动（atrialfibrillation，AF，房颤）是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示，人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高[1]。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上[1]。该病严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。因此，加强对房颤防治的研究，具有重要临床意义。自2001年中华医学会心电生理和起搏分会制订《心房颤动：目前的认识和治疗建议》以来的5年间，有关房颤的发病机制认识得到了空前的升华，尤其是对源于大静脉及心房内某些特殊组织的异位兴奋灶触发房颤的机制，得到了较为完整的证实。在临床治疗学上，众多前瞻性随机对照的研究结果，已成为指导临床治疗的重要文献；尤其是经导管消融的研究进展，更是房颤治疗学的亮点，它刷新了治疗策略，变革了人们对房颤的治疗观，为房颤治疗学做出了里程碑式的贡献。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组在2001年版的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》的基础上，结合国内外近5年来的相关进展，制订了新的“认识与建议”，其内容涉及背景知识；房颤的临床表现及诊断与评价；房颤的治疗；急性房颤的治疗；围手术期房颤处理等方面。心房颤动的定义和分类房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点[2]。房颤的分类繁简不一，迄今尚无普遍满意的分类标准和方法，使各研究之间可比性差，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。鉴于此，欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤（initialevent）、阵发性房颤（paroxysmalAF）、持续性房颤（persistentAF）及永久性房颤（permanentAF）（表1）。初发房颤：为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤：指持续时间7d的房颤，一般48h，多为自限性。持续性房颤：持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后24h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的（recentonset）或新近发现（recentdiscovered）房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间24h者[3,4]。表1心房颤动的临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性房颤持续时间7d（常48h），能自行终止反复发作预防复发控制心室率和必要时抗凝治疗持续性房颤持续时间7d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。心房颤动的流行病学国内外关于房颤的流行病学资料均较少，国外主要参考Framingham研究的资料[5-7]。1982年的资料表明，50～59岁人群中慢性房颤的发生率为0.5%，而80～89岁组上升为8.8%。随访22年，房颤的累积发生率男性为2.2%，女性为1.7%[5]。1994年发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示，24h动态心电图发现的房颤发生率近5%[8]。房颤患者的病死率是对照组的2倍，死亡的最主要原因是缺血性脑卒中，发生率在50～59岁组为1.5%，而在80～89岁组为30%；孤立性房颤缺血性脑卒中的危险仅在60岁以上的患者有所增加[9]。周自强等[10]首次对中国房颤现状进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群的29079例进行了调查，其中房颤患病人数为224例，房颤发生率为0.77%，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%，其中房颤患病率在50～59岁人群中为0.5％，而大于80岁组上升为7.5％。中国男性房颤总发生率约为0.9%，略高于女性的0.7%（P=0.013。房颤发生率按病因分类结果显示，在所有房颤病人中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。非瓣膜性房颤发生率明显高于瓣膜性房颤和孤立性房颤（P0.01），其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。两组患者的脑卒中患病率相近（13.1％vs14.7％），非房颤人群脑卒中的患病率仅为2.36％，提示房颤是严重危害中国人健康的疾病之一。在房颤的抗凝治疗中，仅2.7％患者服用华法林，37％服用阿司匹林。由中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现[11],在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压病40.3％、冠心病34.8％、心衰33.1％、风湿性瓣膜病23.9％。心房颤动的病因和诱因房颤的急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等[12]。不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中，约30%的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（loneAF）或特发性房颤（idiopathicAF）。自主神经张力异常自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走神经和交感神经张力变化有关，Coumel将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤[13]。心房颤动的病理生理机制心房病理学继发于器质性心脏病的慢性房颤，其心房结构改变是在原有异常基础上的进一步加重。心房肌纤维肥大是主要的、有时是唯一的组织学特征[12，14]，常表现为心房扩张，不均匀分布的纤维化、坏死、脂肪变性、淀粉样变性和炎症性改变等[1]。心房肌细胞退行性变，包括内质网局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维。纤维化的程度不等，从散在的灶性纤维化至弥漫性纤维化，并可累及窦房结。心肌纤维化可导致电传导各向异性增加，有助于局部传导阻滞或折返激动的形成，并可影响心房肌细胞间联接及心房肌细胞间信号的传导[15-17]。正常和异常心房肌纤维的毗邻排列是导致心房电生理不均一性的重要原因。心房结构改变是房颤发生和持续的重要基质。继发于全身性疾病，例如甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤，通常不伴有病理学异常，或至多有非特异的散在心房组织纤维化[18]。目前研究认为，发生于健康人的孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学改变，房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道的功能异常所致[19-21]，或是由于目前尚不能识别的病理性变化[12]。房颤的发生机制关于房颤发生机制主要涉及两个基本方面[18]。其一是房颤的触发因素（trigger）。触发因素是多种多样的，包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等[22]。其二是房颤发生和维持的基质（substrate）。心房具有发生房颤的基质是房颤发作和维持的必要条件，以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和解剖重构是房颤持续的基质，重构变化可能有利于形成多发折返子波（multiple-wavelet）。此外，还与心房某些电生理特性变化有关，包括有效不应期离散度增加、局部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔等。近几年随着对局灶驱动机制、心肌袖、电重构的认识，以及非药物治疗方法的不断深入，目前认为房颤是多种机制共同作用的结果。折返机制（1）多发子波折返：在房颤的探索历史中，由Moe及其同事[23]于1955年提出的多发子波折返学说（multiple-wavelethypothesis）占据着统治地位。他们认为波阵面在心房内传布的过程中分裂成几部分，从而各自产生具有自我复制能力的“子波”。任一时刻出现的微波的数量取决于心房不同部分的不应期、质量以及传导速度。异位局灶快速冲动发放引起的单个或成对的房性早搏或心动过速是房颤最常见的一个触发因素。房性早搏可引起心房内多个子波折返而导致房颤，但是若心房内没有形成多条折返径路的基质，即使有触发因素，也不能发生房颤；反之，有形成多个子波折返激动的异常基质存在，若没有触发因素，房颤也很少发生或复发。（2）自旋波折返：20世纪80年代末，Winfree[24]提出了颤动的自旋波折返假说，认为自旋波的产生与波裂现象有关。心脏通常被点兴奋源产生的环形波或线性兴奋源产生的平面波所控制。兴奋波的去极化波阵面之后紧随着复极化带，波阵面与其复极化波尾之间的距离为波长。平面波和环形波的波阵面上所有点向前扩散的速度相对恒定，这样，波阵面不可能与复极化波尾相遇。然而，如果心肌兴奋性恢复不一致，波阵面与复极化波尾可能在某一特定点遭遇而发生波裂。波裂形成时，波阵面曲率达到最大限度，以致兴奋波被迫开始围绕某一小区域旋转。这一由未被兴奋的可兴奋心肌组织构成的区域即为自旋波核心或转子。自旋波折返的一个显著特征是：其核心为未被兴奋的可兴奋心肌。自旋波折返的主旨在于房颤的有序性，即貌似随机无序的电活动实质上是某一确定机制所决定的有序活动[25]。触发机制早在1953年Scherf等[26]就提出了异位局灶自律性增强是房颤发生机制的假说。Haissaguerre等[27]首先采用导管射频消融异位局灶和/或其冲动引起的房性早搏来治疗阵发性房颤取得了成功，并发现肺静脉的异位兴奋灶可通过触发和驱动机制发动和维持房颤[28]，而绝大多数异位兴奋灶（90%以上）在肺静脉内，尤其左、右上肺静脉[29，30]。肺静脉内心肌袖（myocardialsleeve）是产生异位兴奋的解剖学基础。组织学上可看到肺静脉入口处的平滑肌细胞中有横纹肌成分，即心肌细胞呈袖套样延伸到肺静脉内，而且上肺静脉比下肺静脉的袖套样结构更宽更完善，形成心肌袖[31]。腔静脉和冠状静脉窦在胚胎发育过程中亦可形成肌袖，并有这种可以诱发房颤的异位兴奋灶存在[32，33]。异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位，包括界嵴（cristaterminalis）、房室交界区、房间隔、Marshall韧带和心房游离壁等[29，34，35]。自主神经机制心房肌的电生理特性不同程度地受自主神经系统的调节。许多研究发现自主神经张力改变在房颤中起着重要作用[36]。Coumel等[13]称其为神经源性房颤，并根据发生机制的不同将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤两类。前者多发生在夜间或餐后，尤其多见于无器质性心脏病的男性患者；后者多见于白昼，多由运动、情绪激动和静脉滴注异丙肾上腺素等诱发。迷走神经性房颤与不应期缩短和不应期离散性增高有关；交感神经性房颤则主要是由于心房肌细胞兴奋性增高、触发激动和微折返环形成[37]。而在器质性心脏病中，心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经性房颤变得更为常见。房颤对心肌组织和血流动力学的影响房颤对血流动力学的影响主要有三个方面[12]：心房泵血功能丧失、快速心室反应以及