2011年ACCFAHA不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007年指南的焦点更新)

2011年ACCF/AHA不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年指南的焦点更新）建议对初始稳定的高危UA/NSTEMI患者及早进行有创检查(发病后12~24h)，而不应推迟到发病24h以后才进行。对于非高危患者，推迟进行有创检查也是合理的。抗血小板治疗方面的更新内容包括：针对部分患者，应调整氯吡格雷负荷剂量，以避免疗效不佳的情况发生，并加用普拉格雷。尽管有随机对照研究显示普拉格雷减少临床事件的作用优于氯吡格雷，并且FDA曾于2010年3月发布警告称氯吡格雷对一些患者的疗效较差，但Wright博士及其同事考虑到普拉格雷的出血风险较高及其他因素，不推荐首选普拉格雷。普拉格雷对以下患者既无益处亦无危害：年龄≥75岁的患者，短暂性脑缺血发作、卒中或急性病理性出血的患者，体重＜60kg的患者。在三联抗血小板治疗方面，对于缺血性事件低危患者、出血高危患者，以及正服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，不建议使用上游糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以免增加出血风险。新指南建议在插管前对肾病患者进行预先补液水化。证据水平的定义：A级证据水平如果数据来自多个随机临床试验或者荟萃分析，则定义为A级证据水平。B级证据水平如果数据来自单个随机临床试验或者非随机研究，则定义为B级证据水平。C级证据水平当推荐的初始来源是共识意见、病例研究或者治疗标准时，则定义为C级证据水平。3.早期院内治疗3.2可能或者确定诊断为UA/NSTEMI病人的抗血小板/抗凝治疗的推荐3.2.1抗血小板治疗的推荐（表2）表2：抗血小板治疗的推荐2007年推荐2011年焦点更新推荐备注I类指征初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在无禁忌症的病人无限期使用。（证据水平：A）1.初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期(3–10)。（证据水平：A）修正推荐（改变措辞以明确表达）【按：阿司匹林】因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）。（证据水平：A）(Figs.7and8;BoxA)2.因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：B）。将证据水平改为B级，因为临床试验没有涉及这一亚组的病人。【按：氯吡格雷】在有胃肠道出血史的UA/NSTEMI的病人，当阿司匹林和氯吡格雷联合或者单独使用时，应该同时使用降低复发性胃肠道出血风险的药物如PPI（证据水平：B）。（删除推荐：阿司匹林+/-氯吡格雷+PPI）删除推荐（参见ACCF/ACG/AHAPPI专家共识文件[14]）。【按:不用PPI】选择最初的有创诊治策略的UA/NSTEMI病人，在诊断性冠脉造影（上游）之前，抗血小板治疗除了使用阿司匹林外，还应该使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）或者静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。只有在冠脉造影无明显延迟而且PCI可能进行时，上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂才选择阿昔单抗；否则，优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班（证据水平：B）。3.确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（13,15–17）（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林(3–8,10)（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条：PCI之前：（1）氯吡格雷(13,17)（证据水平：B）；或者（2）静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（18–21）（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班在PCI当时：（1）氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话(13,17)（证据水平：A）；或者修正推荐（包括普拉格雷，治疗的定义更清楚）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】（2）普拉格雷（证据水平：B）；或者（3）静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(18,21,23,24).(证据水平：A)。选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI病人（见3.3节），入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）(Fig.8;BoxC2)。4.选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI病人（见3.3节），入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月(13)，最好使用1年(11,13)（证据水平：B）修正推荐（1个月内使用氯吡格雷的证据水平由A变为B）【阿司匹林+氯吡格雷】选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI病人，如果随后出现再发性症状/缺血，心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）(Fig.8;BoxD)。应该在诊断性冠脉造影（上游）（证据水平：C）之前，在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：A）治疗。（证据水平：C）5.选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI病人，如果随后出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊断性冠脉造影之前（上游）（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：B）治疗。（证据水平：C）修正推荐（将增加使用氯吡格雷的证据水平由A改为B）。【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+抗凝剂】－6.拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩并吡啶。使用方案为如下任何一条：（1）在PCI之前或者当时尽早使用氯吡格雷300－600mg(13,27–31)（证据水平：A）或者（2）一旦冠脉造影完毕并且决定继续进行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（证据水平：B）。新的推荐（与2009年STEMIPCI焦点更新一致，修改于用于UA/NSTEMI组）【氯吡格雷300mg或者普拉格雷60mg】－7.噻吩并吡啶治疗的使用时间和维持量如下：（1）进行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷75mgqd(17)或者普拉格雷10mgqd(22)至少使用12个月(13,17)。（证据水平：B）（2）如果出血的风险大于使用噻吩并吡啶治疗的预期获益时，应该考虑早期结束该项治疗。（证据水平：C）新的推荐（与2009年STEMIPCI焦点更新一致[32]）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg】【早期结束噻吩并吡啶治疗】IIa类指征UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗时仍有复发性缺血事件，可以在诊断性冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平：C）1.UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗时仍有复发性缺血事件，可以在诊断性冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平：C）2007年指南不变【按：三重抗血小板+抗凝治疗】UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且在拟行导管或者PCI之前至少6小时使用至少300mg氯吡格雷，在诊断性冠脉造影之前，忽略上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂是合理的。（证据水平：B）2.UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且在拟行导管或者PCI之前至少6小时使用至少300mg氯吡格雷，忽略上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂是合理的。（证据水平：B）修正推荐（删掉关于诊断性冠脉造影的语句）【比伐卢定+氯吡格雷300mg】ClassIIb指征UA/NSTEMI病人选择的最初的保守治疗策略（即非有创治疗），在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班，可能是合理的。（证据水平：B）(Fig.8;BoxC2)1.UA/NSTEMI病人选择的最初的保守治疗策略（即非有创治疗），在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班，可能是合理的(19,20)。（证据水平：B）2007年推荐不变。【抗凝+口服抗血小板+依替巴肽或者替罗非班】－2.如果出血风险低并且考虑不可能进行CABG，UA/NSTEMI的病人，如果考虑PCI，在冠脉解剖结构明确之前，从一就诊开始立即考虑给予普拉格雷60mg新的推荐【普拉格雷】(22,35,36)。（证据水平：B）－3.高危UA/NSTEMI病人（比如肌钙蛋白增高、患有糖尿病或者显著ST段下移，但是这些病人出血的风险不高），即使已经接受了阿司匹林和噻吩并吡啶治疗，如果被选择进行有创治疗策略，可考虑使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(19,20,25,27,37)。（证据水平：B）新的推荐【阿司匹林和噻吩并吡啶+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】三重抗血小板－4.确诊UA/NSTEMI的病人以PCI作为早期治疗的一部分，使用600mg氯吡格雷，随后150mgqd维持量使用6天，接着75mgqd，这在考虑出血风险不高的病人可能是合理的(28)。（证据水平：B）新的推荐【600mg－150mg－75mg】ClassIII:无益阿昔单抗不应该给予不打算行PCI的病人。（证据水平：A）1.阿昔单抗不应该给予不打算行PCI的病人(21,23)。（证据水平：A）维持2007年推荐。【不单独使用阿昔单抗】2.缺血事件低的（例如TIMI风险积分2分）或者出血风险高并且已经接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，不推荐使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（25,36–38）。（证据水平：B）新的推荐【风险低的病人不推荐三重抗血小板治疗】ClassIII:有坏处曾有中风和/或TIA病史且准备PCI的UA/NSTEMI病人，普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分是可能有害的(22)。（证据水平：B）新的推荐（与2009年STEMIPCI焦点更新一致[32]）3.2.3抗血小板和抗凝之外的治疗推荐表3抗血小板和抗凝之外的治疗推荐2007年推荐2011焦点更新推荐备注I类指征对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重的心律失常），应该进行负荷试验。（证据水平：B）(Fig.8;BoxO)（a）如果运动试验后病人被分类为非低危病人，应该进行诊断性血管造影。（证据水平：A）（b）如果如果运动试验后病人被分类为低危病人，应该依从以下的指导意见，为病人出院做准备（证据水平：A）：（1）继续无限期使用阿司匹林。（证据水平：A）（2）继续使用氯吡格雷至少1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）（3）如果先前使用过静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应中止使用。（证据水平：A）（4）继续使用普通肝素达到48小时，或者住院期间给予伊诺肝素或者磺达肝癸钠，达到8天，接着中止抗凝治疗。（证据水平：A）11.对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重的心律失常），应该进行负荷试验。（证据水平：B）（a）如果运动试验后病人被分类为非低危病人，应该进行诊断性血管造影。（证据水平：A）（b）如果如果运动试验后病人被分类为低危病人，应该依从以下的指导意见，为病人出院做准备(25,26)（证据水平：A）：（1）继续无限期使用阿司匹林(4,6,10)。（证据水平：A）（2）继续使用氯吡格雷至少1个月(13)，最好使用1年(11,13)（证据水平：B）（3）如果先前使用过静脉使用糖蛋