2012年消化病学国内外指南一览

2012年消化病学国内外指南一览发布时间：2013年02月05日作者：点击数：35【字体：小大】血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识该共识重点：药物性肝损伤（DILI）的分类和诊断；引起血液病患者DILI的常见药物；DILI的规范化治疗；预防性用药的选择。DILI肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型的诊断仍依据1989年国际医学科学组织理事会确立的标准进行，但诊断量表只能作为参考，在无特异性诊断标志的情况下，诊断仍以排除法为主，同时应注意可引起患者血液生化异常的非药物因素和非肝脏因素。DILI治疗的最重要措施是停用和避免重新给予引起肝损伤的药物，选用保肝药物，采取补液、利尿等措施加速药物排泄，必要时进行血液透析、血浆置换甚至肝移植。对于出现皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多的严重过敏者，可适当给予糖皮质激素治疗。引起血液病患者DILI的常见药物主要包括抗肿瘤药物和抗生素/抗真菌药物，前者有烷化剂、亚硝脲类、抗代谢类、抗肿瘤抗生素、作用于微管的抗肿瘤药、铂剂、靶向药物，后者有碳青霉烯类、青霉素类、头孢类、喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、抗真菌药物。另外，免疫抑制剂和雄激素也可引发血液病患者DILI。预防DILI需注意以下几点：（1）详细询问病史，高危人群用药应慎重，注意药物剂量；（2）在药物治疗期间，特别是个体使用新药或多种药物联合应用时，要注意监测不良反应，定期检测肝功能、尿常规和血常规。特殊药物使用期间，尤需检测丙氨酸转氨酶水平。源自：中华血液学杂志.2012，33：252EASL：临床实践指南：慢性乙型肝炎病毒感染管理本指南重点：治疗目标、治疗终点、治疗适应证、治疗策略、治疗失败、核苷类似物治疗的疗程及停药。乙肝e抗原（HBeAg）阳性和阴性患者的治疗适应证相同：HBVDNA2000IU/ml、血清丙氨酸氨基转移酶高于正常值上限、肝活检（或通过验证的非侵入性检测）显示，中至重度活动性坏死性炎症和（或）至少有中度纤维化。原发无应答常见于阿德福韦酯治疗，发生率为10%~20%。在核苷（酸）类似物初治患者中，若对阿德福韦酯原发无应答，推荐迅速转换为恩替卡韦或替诺福韦酯。恩替卡韦或替诺福韦酯单药治疗3年及以上能使绝大部分患者获得病毒学缓解。低耐药基因屏障药物如拉米夫定或汰比呋定，治疗24周后，部分应答者应换用更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦酯），无交叉耐药者优先。停药后的持续应答率为40%~80%时，提示停药后复发率很高，需长期治疗。获得HBeAg血清学转换后的巩固治疗时间为12个月。长期治疗应首选强效、低耐药药物单药治疗。失代偿期肝硬化患者不论HBVDNA水平多高，都应该进行抗病毒治疗；推荐终生治疗。源自：JHepatol.2012,28:405ACP：结直肠癌筛查指导声明在美国，结直肠癌是男性和女性癌症相关死亡的第二大原因。美国内科医师协会通过评估其他组织发布的目前结直肠癌筛查指南，发布了该指导声明。美国内科医师协会认为，当一种疾病有多个指南指导或与现有指南冲突时，对现有指南进行严格评估比制定新指南更有价值。指导声明包括：（1）对所有成年人进行个体化结直肠癌风险评估。（2）一般人群在50岁开始筛查；高危组患者在其40岁开始筛查，或比最年轻亲属确诊为结直肠癌时的年龄小10岁时开始筛查。（3）对一般风险人群，可选择粪便检测、乙状结肠镜或光学结肠镜作为筛查方式；对高危人群，选择光学结肠镜作为筛查方式。临床医生应基于每项检查的风险和益处、检查的有效性及患者个人偏好进行选择筛查。（4）对＞75岁或预期寿命＜10年的成年人，应终止结直肠癌筛查。源自：AnnInternMed.2012,156:378ACG：溃疡出血患者处理指南该指南为有显性上消化道出血（UGIB）的患者提供了递进式的推荐意见，并就溃疡出血患者的危险评估等10项临床实际问题进行论述。初始评估与危险分层应根据临床表现立即评估血液动力学状态，并按需启用复苏措施（强烈推荐）。内镜检查前药物治疗应考虑静脉输注红霉素250mg于内镜检查前约30min使用，以提高诊断阳性率并减少内镜复查，但红霉素的使用并不能改善临床转归（有条件推荐）。内镜检查前静脉使用质子泵抑制剂（PPI）大剂量静脉推注80mg后以8mg/h输注，可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例。但PPI的使用不能改善临床转归，例如进一步出血、外科手术或死亡（有条件推荐）。洗胃UGIB患者不需要为了诊断、预后判断、显示病灶或治疗的目的而经鼻胃管或口进行洗胃（有条件推荐）。内镜检查时机有较高危临床特征患者，如心动过速、低血压、血性呕吐或在医院有鼻胃吸出物者，在入院12h内接受内镜检查，有可能改善临床转归（有条件推荐）。内镜诊断应记录可预测进一步出血危险并指导治疗决策的近期出血征象。内镜下进一步出血征象按危险度高低依次为喷射性出血、裸露的血管、活动性渗血、粘附的血凝块、扁平的黑斑以及清洁的溃疡基底（强烈推荐）。内镜治疗有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐）。溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐）。不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用（强烈推荐）。建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低死亡率（强烈推荐）。内镜检查后药物疗法有活动性出血、裸露血管或粘附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后应给予静脉PPI治疗，建议首剂大剂量静脉推注80mg后以8mg/h连续输注72h（强烈推荐）。有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准每日1次口服PPI疗法（强烈推荐）。复查内镜应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗（强烈推荐）。住院治疗内镜检查显示溃疡呈清洁基底者，若血液动力学稳定、血红蛋白水平稳定、无其他医学问题，并且家中有其他成年人照顾，可考虑出院并进普通膳食（强烈推荐）。溃疡再出血的长期预防幽门螺杆菌（Hp）相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后，不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体抗炎药（NSAID）或抗血栓药治疗（强烈推荐）。有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAID。如果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶-2制剂加每日1次PPI（强烈推荐）。源自：AmJGastroenterol.2012,107:345EASL：肝豆状核变性临床实践指南该指南为欧洲肝脏研究学会的首部肝豆状核变性（Wilson’sdisease，威尔逊氏病）诊疗指南。该指南重点：诊断筛查标准；治疗措施及特殊人群治疗注意事项；肝移植。出现不明原因肝功能异常或神经系统运动障碍的患者应考虑Wilson病的可能，发病年龄年龄不能作为排除Wilson病的诊断基础。凯-费环（棕绿色至金黄色的色素环）需有经验者经裂隙灯检查，即使患者神经系统受累但未见凯-费环，也不排除Wilson病的诊断。神经功能评价及脑部成像，最好选择磁共振。血清铜蓝蛋白水平低应作为Wilson病的诊断依据，血清铜蓝蛋白在正常范围内不一定排除诊断。基础尿铜排泄量降至0.64μmol/24h，可能对检测无症状患者有益，但敏感性降低，并会与其他肝损伤患者发生重叠。没有直接诊断的病例及未治疗的年轻患者肝实质铜含量4μmol/g（干重）可明确诊断。已知基因突变特异性检测或单倍型分析应该是Wilson病患者一级亲属筛查的主要模式。有症状的肝豆状核变性症状患者初始治疗应包括螯合剂（D-青霉胺或曲恩汀）。曲恩汀的耐受性更好。锌剂为神经系统受累患者有效的一线治疗用药。Wilson病需终身治疗，直至进行肝移植后方可停药。使用锌剂治疗，需密切监测转氨酶水平，水平升高则需改用螯合剂继续治疗。患者应避免摄入铜浓度高的食物和水，尤其是在治疗第1年期间。急性肝功能衰竭的Wilson病患者，当校正King评分≥11分时应进行肝移植。对螯合剂治疗无效或失代偿期肝硬化患者，必要时行肝移植。Wilson病患者妊娠期治疗应继续，但推荐下调D-青霉胺和曲恩汀剂量。源自：Hepatol.2012,56:671慢性乙型肝炎联合治疗专家共识该共识重点：（1）抗感染保肝药在慢性乙型肝炎联合治疗中的应用；（2）免疫调节剂在慢性乙型肝炎治疗中的应用。双环醇联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎在改善肝功能及肝组织学方面疗效优于单用阿德福韦酯，不影响抗病毒治疗效果且安全性良好。但对于上述两种药物联合治疗的适应证、疗程、疗效评价指标、长期随访结果等尚需进一步明确。联合治疗组的肝功能恢复显著优于单用干扰素α治疗组。HBV感染的最终控制需要免疫系统来发挥作用，临床在抗病毒药物的基础上联合免疫调节剂调节免疫增加抗病毒疗效。可根据治疗24周时的HBeAg、HBsAg和HBVDNA水平，当IFN-α单药治疗无应答或应答不佳时，可以考虑联合其他NUC治疗：同样，核苷（酸）类似物单药治疗应答不佳的慢性乙型肝炎（CHB）患者可考虑加用IFN-α联合治疗，能够提高核苷酸类似物单药治疗应答不佳患者的抗病毒疗效和降低耐药变异发生率。Tα-1与抗病毒药物存在治疗CHB机制上互补，初步研究表明联合治疗可增加抗病毒疗效，具有良好安全性。Tα-1联合lFN治疗的HBeAg血清学阴转率显著高于普通IFN单药治疗，治疗结束与随访结束时HBVDNA低于检测下限比率、ALT复常率、HBeAg转阴率与HBeAg血清学转换率优于单药治疗。拉米夫定与Tα-1联合治疗HBeAg（）肝病ALT复常率、病毒学应答率与HBeAg血清学转换率等均优于单用拉米夫定。源自：中国肝脏病杂志.2012,4:39APASL：丙型肝炎病毒感染共识和治疗程序新共识在实验室检测部分，将“既能以IU/ml为单位报告，也能以copies/ml为单位”，更新为“以IU/ml为单位报告，但可包括copies/ml”。明确指出，丙型肝炎病毒（HCV）RNA检测可应用于应答指导的治疗策略，且HCV基因型有助于确定疗程。共识还首次指出无创性肝纤维化的诊断价值。感染预防方面，不必要和非安全注射是目前发展中国家和地区HCV传播的主要原因。共识特别指出丙氨酸氨基转移酶正常并不能排除肝脏疾病的进展。治疗方面，仍提到普通干扰素的应用，并对包括基因4、5、6型在内的HCV感染治疗策略分别进行了描述。特拉泼维和博赛泼维在获得批准的国家可用于初治或经治患者，其与聚乙二醇干扰素及利巴韦林联用可提高持续病毒学应答率。但两者的3级不良反应显著，随访应注意皮疹、药疹、贫血等症状，必要时停用或减量蛋白酶抑制剂。对肝移植、慢性肾脏疾病、血友病、儿童患者、HCV/人类免疫缺陷病毒共感染、HCV/慢性乙型肝炎病毒共感染、HCV感染有肝外表现等的特殊人群的药物应用均有明确的推荐。源自：HepatolInt.2012年3月1日在线版ASPEN：2012胰腺炎营养治疗国际共识指南本指南重点：（1）营养治疗指征；（2）肠内营养适应证；（3）肠外营养适应证。胰腺炎患者存在营养风险，应当进行营养筛查。对于轻中度患者，推荐镇痛剂、静脉补液,从开始禁食逐渐过渡到日常饮食（一般3～4d）。轻中度胰腺炎一般无需营养治疗，除非出现并发症。预期禁食时间超过5～7d应当考虑营养治疗，无需考虑疾病严重程度。重症胰腺炎是早期营养治疗的指征。肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从前者开始。当出现诸如肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养，其持续输注优于间断输注或推注，其也可使用鼻胃管。考虑中长链脂肪乳的短肽制剂改善肠内营养耐受性。具有营养治疗指征，当肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养。只要基础甘油三酯低于400mg/dl（4.4mmol/L），且无高脂血症病史，通常静注脂肪乳安全并能耐受。葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常。考虑应用谷氨酰胺（0.30g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）。应注意避免过度喂养