基层高血压病的诊断和治疗

LOGO浦东新区浦南医院个人简介心血管内科医学硕士主任医师浦东新区优秀学科带头人上海市中西医结合学会微循环专业委员会副主任委员急救医学专业委员会委员循证医学专业委员会委员浦东新区医学会理事浦东新区卫生工作者协会常务理事上海市瑞尔医院评估中心评审专家LOGO浦东新区浦南医院国内外高血压病诊治指南美国JNC高血压防治指南（第7版）2007年欧洲ESC高血压治疗指南中国高血压防治指南（2010版）中国高血压防治指南（2009基层版）LOGO浦东新区浦南医院内容高血压的诊断与评估高血压的治疗降压药物选择和注意事项特殊人群高血压的处理高血压的分级管理LOGO浦东新区浦南医院高血压的诊断和评估经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来。重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖LOGO浦东新区浦南医院家庭自测血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。高血压的诊断和评估LOGO浦东新区浦南医院常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压LOGO浦东新区浦南医院高血压的诊断和评估以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。LOGO浦东新区浦南医院（mmHg）/DBP（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：若SBP与DBP分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照SBP水平分为1、2、3级。LOGO浦东新区浦南医院高血压的诊断和评估危险因素靶器官损害临床疾患年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病LOGO浦东新区浦南医院高血压危险度分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危高危靶器官损害并存临床情况高危高危高危LOGO浦东新区浦南医院克/人合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周3~5次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力LOGO浦东新区浦南医院高血压的治疗高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；LOGO浦东新区浦南医院高血压的治疗如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。LOGO浦东新区浦南医院高血压的治疗高血压药物治疗的原则：小剂量单药开始或两种药联合多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要LOGO浦东新区浦南医院高血压的治疗常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂LOGO浦东新区浦南医院两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时慎用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂LOGO浦东新区浦南医院高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，应尽早达标；需长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长LOGO浦东新区浦南医院降压药物选择和注意事项钙拮抗剂（CCB）无绝对禁忌症，对糖脂代谢无不良影响适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，冠心病、颈动脉粥样硬化，周围血管病适合慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生LOGO浦东新区浦南医院降压药物选择和注意事项血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响尤适用于高血压伴心衰，冠心病，糖尿病肾病，其他肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿LOGO浦东新区浦南医院血管紧张素受体拮抗剂（ARB）保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响尤适用于高血压伴左室肥厚、心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿降压药物选择和注意事项LOGO浦东新区浦南医院利尿剂（噻嗪类）小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防、难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者注意检查血钾，血糖及尿酸水平降压药物选择和注意事项LOGO浦东新区浦南医院β受体阻滞剂小剂量适用于冠心病，心率快的高血压、慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用禁用于哮喘、慢阻肺、传导阻滞；慎用于运动员、糖耐量异常者可有支气管痉挛、心动过缓等副作用；长期用注意血糖、血脂水平降压药物选择和注意事项LOGO浦东新区浦南医院α受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压降压药物选择和注意事项LOGO浦东新区浦南医院固定复方制剂可用于1-2级高血压优点是使用方便，缺点是不易调整剂量注意相应组成成份的禁忌症及不良反应降压药物选择和注意事项LOGO浦东新区浦南医院特殊人群高血压的处理对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖LOGO浦东新区浦南医院特殊人群高血压的处理慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗冠心病心绞痛常用β阻滞剂，或长效钙拮抗剂周围血管病常用钙拮抗剂等LOGO浦东新区浦南医院易患高血压的高危对象的标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg肥胖和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm长期膳食高盐长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性高血压家族史（一、二级亲属）LOGO浦东新区浦南医院高血压的分级管理