(临床流行病学)

《临床流行病学》试卷学期：2015年秋学院：第二临床医学院年级：一年级专业：外科学姓名：韩磊学号：220150902771微创冠状动脉旁路移植术与全胸骨切开心脏不停跳在左前降支冠状动脉血运重建中的预后对比研究姓名：韩磊学号：220150902771一、目的：冠状动脉粥样硬化性心脏病（又名冠心病）是造成心脏自身血液供应障碍的主要原因。当前，随着人民生活水平的提高，寿命的延长和膳食结构的改变，冠心病的发病率和死亡率在我国呈现上升趋势，而且发病年龄日趋年轻化，“心脑血管疾病”逐渐成为危害人类生命和健康的第一杀手，也成了人群的主要死因1。据世界卫生组织估计，到2020年左右，我国和其他发展中国家，将会迎来冠心病的“流行”顶峰。对于不适于介入治疗的单纯左前降支冠状动脉疾病，微创冠状动脉旁路移植术被视为可替代全胸骨切开旁路移植术的术式。然而，外科医生因为顾虑微创冠状动脉旁路移植术的近期和远期预后而排斥开展手术。本次研究拟比较微创冠状动脉旁路移植术和全胸骨切开心脏不停跳冠脉搭桥术2的近期和远期预后，总结出最合适的方案。二、前沿：1983年,英国外科医生WICKHAM第一次提出了“微创外科”的概念。至今,大量的微创技术被发明和使用。冠状动脉旁路移植术(CABG)的兴起是其在心血管外科领域的主要代表。传统CABG在体外循环(CPB)情况下进行。CPB可引起病人全身系统的炎症样反应、缺血再灌注损伤、MODS、心律失常、低心排血量综合征等一系列并发症甚至死亡3-4。由于创伤小、痛苦少、恢复快、费用低,近年来微创CABG广泛开展,主要类型有正中切口非CPB下的CABG(OPCAB)、小切口5直视下CABG(MIDCAB)、电视胸腔镜辅助下的CABG(VACAB)6、闭式CPB下的CABG(PACABG)及机器人辅助下的超微创CABG(RACAB)。近十几年OPCAB广泛开展。美国克利夫兰心脏中心2004年报道了OPCAB约占美国CABG总数的20%～25%7,加拿大OPCAB约占15%～20%,德国约占6%～15%8.随着近十几年来胸腔镜技术的发展以及冠状动脉稳定器的开发，Benetti9等率先成功进行了两例在胸腔镜辅助下分离左内乳动脉(LIMA)经胸腔小切口(8cm)在心脏不停跳条件下行LIAM-前降支搭桥术，自此冠状动脉旁路移植术掀开了新的篇章，向创伤最小化、疗效最大化方向发展。三、对象及方法：研究对象：兰州大学第二医院心外科自2005年1月至2015年1月期间400例行外科手术的单纯左前降支冠状动脉疾病患者中，其中250例行微创冠状动脉旁路移植术的患者，150例采用全胸骨切开术的患者。上述手术均由柳德斌主任医师主刀完成。男225例，女175例；年龄41～78岁，平均(58.00±9.60)岁。身高148～184cm，平均（166.72±8.25）cm。体重47～120kg，平均（72.94±73.27）kg。所有患者术前冠状动脉造影显示为单支病变患者。冠脉造影由心血管外科、内科及麻醉医师共同评估，该组患者均有严重的前降支病变，且适合外科手术治疗。手术方法：微创冠状动脉旁路移植术10：手术在以芬太尼为基础的静脉和吸入复合全麻下进行,常规气管插管。左侧卧位30°,右前外切口。侧切口长约8～10cm,经第4肋间进胸,自第1肋至第5肋游离乳内动脉。胸骨旁切口位于第3至第4肋间,长约6cm,去除第3及第4肋软骨,自第1肋至第5肋游离乳内动脉。断开乳内动脉前,全身肝素化(1mg/kg)。切开心包并固定,显露并探查病变的冠状动脉。控制麻醉深度或加用β受体阻滞剂减慢心率(60次/分),并降低心肌收缩力。采用特制的牵开器和冠状动脉固定器,暴露并固定待吻合的冠状动脉使吻合部位运动幅度降低。胸骨旁切口者,将待吻合的冠状动脉远近端两旁的心外膜切开,用哈巴狗钳阻断冠状动脉,或用血管塞进行阻断。7/0滑线(prolene线)连续缝合,冠状动脉旁路与冠状动脉行端侧吻合。全胸骨切开11：全麻气管插管后于常温、心脏不停跳下行手术。前正中开胸，纵劈胸骨，胸膜外法游离带蒂乳内动脉。全身肝素化后（1mg/kg），将心尖短时抬起，于心包斜窦左右下肺静脉之间缝心包悬吊线，再将悬吊线缝在长而窄的绷带条中点，吊线套管固定绷带条于心底部。将两段绷带分别拉起抬高心脏，调整绷带位置，麻醉医生配合下保持血流动力学稳定，固定绷带于布巾上。连接心脏稳定器系统，固定稳定器于胸骨牵开器上，吸引轻压稳定器以局部固定吻合部位。若血流动力学稳定，则暴露前降支，吻合部位近端用弹性阻断带临时阻断，切开前降支至合适大小，放入相应粗细之分流塞，然后将阻断带松解。将乳内动脉用7-0Prolene与前降支端侧连续吻合。打结前将分流塞取出并开放乳内动脉。用剩余prolene线将乳内动脉固定于心表脂肪组织。松开稳定器，用超声血流仪检查桥血流情况。其余靶血管用大隐静脉做序贯式吻合，大隐静脉近端与升主动脉吻合12。鱼精蛋白中和肝素，置入引流管并逐层关胸。资料收集13：术前资料：a.一般资料：年龄、性别、身高、体重、体表面积、体重指数、吸烟史。b.术前合并症：高血压、糖尿病14、PCI史、高脂血症、脑血管疾病、心肌梗死、心功能分级、不稳定性心绞痛。c.术前检查：冠状动脉造影、术前心脏超声。术中资料：手术时间、乳内动脉桥血管吻合时间、术中乳内动脉桥血流量、PI值、术中出血量。术后资料:术后引流量、ICU时间、呼吸机辅助时间15、术后住院时间、术后早期并发症。患者随访方式：从病历资料中获取患者联系方式，通过打电话和联系住院复查等方式了解患者术后情况，以及MACE事件：包括心源性死亡、心肌梗死、脑中风、血管介入治疗。研究起止日期：2005年1月-2015年1月。桥血管评价方法：采用64-MSCT行冠状动脉桥血管CT三维重建方法，MSCTA由2位有经验的专科医师分析。桥血管评价标准参考Fitzgibbon16的标准，共三个级别：A级：桥血管通畅，无狭窄或狭窄直径50%；B级：桥血管狭窄：狭窄直径在50-99%；O级：桥血管完全闭塞。桥血管寿命计算方法：以手术日期为开始时间，首次发现桥血管闭塞或狭窄为截止时间，二者的时间差为桥血管寿命。对于多次行MSCT患者，最后一次检查时间为截止时间。对于在MSCT检查后死亡的患者，先按照MSCT结果进行记录，通畅的桥血管、桥血管寿命截止日期为死亡时间。桥血管吻合口通畅率计算方法：A+B级通畅率：桥血管通畅率=（桥血管总数-闭塞的桥血管数）/桥血管总数。此公式中的通畅桥血管包括完全通畅的桥血管（FitzgibbonA级），也包括狭窄的桥血管（FitzgibbonB级）。治疗前变量及研究终点影响微创冠状动脉旁路移植术有效的术前变量包括：年龄、女性、术前纽约心功能分级II-III级、心肌梗死病史、介入治疗史、糖尿病史、吸烟、慢性阻塞性肺病、脑血管事件、外周血管疾病、房颤史17、左主干病变、左心射血分数小于50%、肌酐大于200mmol/L的肾功能不全、体重指数≥30kg/㎡、紧急手术、主刀医师因素。近期预后指标包括：手术切口感染（根据疾病预防控制中心标准定义）18，需要肾脏替代治疗，急性呼吸衰竭再次插管，因出血二次开胸、术后心房纤颤、低心排出量综合征、住院时间、手术死亡（30天内）。在两组间比较所有不良事件的各种复杂组合。远期预后指标包括：晚期全因死亡率、无需再次血运重建率（包括接入治疗及再次旁路移植术）。全因死亡率是最强有力且无偏倚的指标，无需进行校正，从而避免了资料记录或临床评估的不准确行及误差19。统计学分析基线资料中，连续性变量采用均值表示，分析变量采用百分比表示。采用最大期望算法处理缺失数据，缺失分位数介于0%（年龄）至0.9%（左主干病变）之间。数据的缺失模式为37。为控制混杂因素通过对17个术前变量建立多因素回归分析模式，进行倾向性评分分析。由此得出的倾向性评分代表患者进行全胸骨切开的概率。按1:1的比例，将微创冠状动脉旁路移植术和全胸骨切开术后患者进行配对。通过比较选定术前变量的标准化平均差，评估两者匹配度，绝对标准差大于10%表示变量间不平衡20。对于配对样本的疗效评估分析，包括采用McNemar’检验法比较比例。采用参数生存模型（远期死亡及再次血运重建）分析时间相关性预后指标。使用R2.15.2版软件进行统计学分析。四、完成任务的可行性：2012年，兰州大学第二医院心脏外一科在多项技术上取得了重要突破。心外一科不仅拥有高素质、高学历、年轻化的人才团队，而且设备精良，拥有国际上最先进的呼吸机、体外循环机、ECMO等众多高精尖设备。目前，科室拥有主任医师1名、副主任医师1名、主治医师1名、住院医师2名；博士2人、硕士3人；博士生导师1人，硕士生导师1人。在医院领导和同事的支持下，在医院相关科室和国内、国际同行的协作下，心外一科勇攀高峰、不懈进取，积极开展新技术、新业务。已有多项技术填补了省内空白，多项手术达到国内先进水平。患者年龄最小2月龄、最大86岁；体重最轻3公斤、最重90公斤，达国内先进水平。常规手术的成功率接近100%，达国内先进水平。心脏外一科主任、学科带头人柳德斌，医学博士、副主任医师、硕士生导师；在清华大学博士研究生期间，师从我国著名心外科专家吴清玉教授，在心血管外科领域有了长足进展。2010年入选甘肃省卫生系统领军人才。2011年获得中华医学会胸心血管外科学专业委员会“Lillehei”奖学金“菁英奖”。他在本省积极开展新技术、新业务；积极推广微创心脏外科技术；提高手术质量、减少并发症，改善远期生存率。他一手拿手术刀、一手拿导丝导管，全面开展了主动脉瘤的开刀、介入和“杂交”手术；稳步开展全胸腔镜心脏外科手术，他是全国少有的兼备心血管外科开刀、全胸腔镜和介入技术的心脏外科医生。他不仅业务技术精湛，而且科研素质兼备；在近3年发表学术论文18篇（SCI收录6篇，CSCD收录12篇）、参编专著3部、主持科研课题3项。心外一科响应国家号召，积极参加民政部“明天计划”项目、国家“大病救助”项目及“华夏慈善基金”项目等重大先心病救治项目，为先心病患儿带来福音。科室承担着临床医学本科生、研究生等心脏外科学教学工作，培养了大批心脏外科专业人才。心脏外一科逐步向着集医疗、科研、教学于一体的综合重点科室迈进。五、预期结果：（1）通过对两组数据的分析体现微创冠状动脉旁路移植术的近期和远期预后的优势，排除外科医生对微创冠状动脉旁路移植术的近期和远期顾虑，并扩大该术式的开展，推动微创心脏外科的发展。（2）发表高质量学术论文1-2篇。参考文献1.Caputo,M.etal.Off-pumpcoronaryoperationscanbesafelyaughttocardiothoracictrainees.AnnalsofThoracicSurgery71,1215-1219,doi:Doi10.1016/S0003-4975(00)02686-2(2001).2.潘俊，工东进，李庆国，等.体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术后甲期房颤发生率的对比观察[J].中国现代医学杂志.200616(4);592-5943.孙雪峰,张秀和,吕民,等.70例冠状动脉旁路移植术临床分析[J].中国实验诊断学,2009,13(7):899.4.SHANNKG,GIACOMUZZICR,HARNESSL,etal.Complicationsrelatingtoperfusionandextracorporealcircula-tionassociatedwiththetreatmentofpatientswithcongenitalcardiacdisease:consensusdefinitionsfromtheMulti-SocietalDatabaseCommitteeforPediatricandCongenitalHeartDi-sease[J].CardiolYoung,2008，18(Suppl2):206-214.5.HASSANEINW,ALBERTAA,AMRICHB,etal.Intr