(生技生工)抗结核病药.

抗结核药和抗恶性肿瘤药物药理教研室詹合琴第45章抗结核病药及抗麻风病药第一节抗结核病药(antituberculosisdrugs)结核病概况1.结核病是由分枝杆菌引起的慢性传染病,可累及全身各个器官和组织如肺、肾和脑等，其中肺结核最为常见。2.WHO估计全球每年发病人数约800万人（特别是HIV高发地区TB发病率高）3.全国现有结核病人600万左右4.年死亡人数25万左右Mycobacteriumtuberculosis结核病的病理特点和临床表现【病理特点】结核结节、干酪样坏死和空洞形成。【主要临床表现】（1）全身症状：乏力、午后低热伴颧部潮红、食欲减退、体重减轻和盗汗等。（2）呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。肺结核的临床分型1.原发性肺结核Ⅰ：初次感染，病变部位在肺上叶底部、中叶或下叶上部。多见于儿童，预后较好。2.血行播散性肺结核Ⅱ。3.浸润性肺结核Ⅲ：为继发性肺结核中最常见的类型，多发生于成年人。病变部位在肺尖或肺上叶。4.慢性纤维空洞性肺结核Ⅳ。5.结核性胸膜炎Ⅴ：青少年多见，机体处于高敏状态。结核杆菌的繁殖态势1.空洞损害组织中的快速繁殖菌2.干酪样病灶组织中的间断缓慢繁殖菌3.巨噬细胞或单核细胞中缓慢繁殖菌理想的抗结核药条件1.口服有效2.价格不能太贵，在不发达国家能大量使用。3.最好是排泄缓慢，以致在一定时间内血中浓度维持较高水平。4.药物能透入细胞，特别是吞噬细胞，能扩散到干酪样病灶或穿透到脑脊液中。5.人体对药物的耐受性好。6.能与一种标准药如异烟肼合用，以推迟细菌产生抗药性。【抗结核药分类】1.根据疗效、不良反应和病人耐受性分类一线药异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇乙(异)利链吡嗪二线药氨硫脲卷曲霉素对氨水杨酸乙硫异烟胺环丝氨酸氟喹诺酮类：环丙、氧氟、左氧、司氟（帕）氨基糖苷类：卡那霉素和阿米卡星均敏感。新一代抗结核药利福喷汀、利福定和新大环内酯类，用于耐多药结核病的治疗一线药、二线药作用特点1.一线药：疗效好、毒性小、病人易耐受，是常规应用的首选药。2.二线药：疗效较差、毒性大、对一线药耐药时才选2.根据作用机制分类（1）阻碍细菌细胞壁合成的药物：环丝胺酸和乙硫异烟胺（2）干扰结核杆菌代谢的药物：对氨水杨酸钠（3）抑制RNA合成药：利福平（4）抑制结核杆菌蛋白质合成的药物：链、卷、紫霉素（5）多种作用机制共存或机制未明的药物：异烟肼、乙胺丁醇一、一线抗结核病药异烟肼(isoniazid,INH,雷米封）1952年是抗TB作用最强的首选药（水溶性好，性质稳定）【抗菌作用】1.对结核杆菌具有高度的选择性。2.对活动性结核杆菌有强大杀灭作用，对静止期仅有抑制作用，是活动性结核的首选药。3.其作用强度与渗入到病灶部位的浓度有关。最低抑菌浓度为：0.025-0.05mg/L【抗菌机制】其抗菌机制尚不明了，有以下几种认识：（1）药物抑制分枝菌酸合成，阻止其前体物质长链脂肪酸的延伸，使结核杆菌细胞壁合成受阻。（2）抑制结核杆菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成。（3）异烟肼与对其敏感的分枝杆菌的一种酶结合，引起代谢紊乱而死亡。分支菌酸只存在于分支杆菌中，是合成结核杆菌细胞壁的主要成分【耐药及机制】易产生耐药性，但与其它抗结核药物之间无交叉耐药性，故强调联合用药。耐药机制尚未明了，可能为：（1）过氧化氢酶突变或减少，异烟肼难以向其活性代谢产物转化（2）菌膜通透性降低，药物摄取减少（3）参与分枝菌酸生物合成的inhA基因发生错译、突变所致。【作用特点】①高效、价廉。②口服吸收好，分布广。③分子量小，穿透力强，为全效杀菌药。④大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代谢型，影响药物疗效和毒性的发生率与程度⑤为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用中国快占50％，慢占26％，中间占24％，欧美相反。遗传因素是影响异烟肼乙酰化速度的主要原因。【体内过程】1.口服和注射均易吸收2.分布广:脑脊液、胸腹水、关节腔、肾、纤维化或干酪样病灶及淋巴节中含量高。3.大部分在肝内经乙酰转移酶的作用代谢为无效的乙酰异烟肼和异烟酸。4.乙酰化代谢分型：快、慢两型。后者易蓄积中毒。【临床应用】1.用于各种类型的结核病（均为首选药）单用早期、轻症结核病或预防给药联用其他类型的结核病，规范化治疗可防止或延缓耐药性的产生。对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，延长疗程。【不良反应（少、轻）】1.神经系统疾病：周围神经炎（常见）和中毒性脑病和精神病（严重）机制：INH与VitB6结构相似，而使VitB6排泄增加→VitB6缺乏会使GABA↓→CNS兴奋症状慢乙酰化多见，用VitB6少量预防癫痫及精神病患者慎用表现为手脚麻木、肌肉震颤和步态不稳等。大剂量可出现头晕、头痛、兴奋和视神经炎。2.肝损害：转氨酶升高、黄疸、肝小叶坏死等。肝损伤的机制不清楚。乙酰化产物—单乙酰异烟肼（肝毒物）3.其它：皮疹、发热、胃肠道反应、粒细胞减少、血小板减少和溶血性贫血等，也可产生脉管炎与关节炎综合征。快乙酰化多见，定期复查肝功【药物的相互作用】1.为肝药酶抑制剂，可使双香豆素、苯妥英钠及交感胺代谢减慢，血药浓度升高。2.饮酒和与利福平合用可增加肝毒性。3.与肾上腺皮质激素合用，血药浓度降低。与肼曲嗪合用则毒性增加。二、利福平(rifampicin)【抗菌作用和抗菌谱】1.广谱而作用强大，对静止期和繁殖期细菌均有作用。能增加链霉素和异烟肼的抗菌活性。2.主要作用于：结核杆菌、麻风杆菌、G+、G-、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药。3.其抗菌强度与浓度有关，疗效与异烟肼相当。【体内过程】1.口服吸收快、完全，食物和对氨基水杨酸可减少其吸收，若两药合用应间隔8-12h；2.经乙酰化代谢，代谢物为乙酰基利福平（有弱活性）。3.穿透力强，分布广，为肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢。4.主要从胆汁排泄；分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色脑脊液、胸腹水、结核空洞、痰液及胎盘。【作用机制】特异性与细菌依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位结合，阻碍mRNA合成。对人和动物细胞内的RNA多聚酶无影响。【耐药性】与RNA多聚酶亚单位（靶位）突变有关。但与其他抗生素无交叉耐药性。【临床应用】1.各种类型结核病包括初治和复发联用2.与异烟肼合用治疗初发病人，可降低脑膜炎的死亡率和后遗症的发生。与乙胺丁醇和吡嗪酰胺合用对复治患者有良好效果。3.用于麻风病和耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤重症胆道感染4.眼部用药（沙眼、急性角膜炎和病毒性角膜炎）【不良反应】1.胃肠刺激反应较常见2.肝损害少数人出现，可有黄疸、肝肿大及肝功能减退症状，严重时可致死亡。严重肝病和胆道阻塞患者禁用。3.流感综合征与剂量大小、间隔时间有明显关系4.其它：皮疹、药热、。偶见疲乏、嗜睡、头晕和运动失调等，尚有致畸胎作用。慢性肝病患者、酒精中毒、老年患者多见【药物的相互作用】为肝药酶诱导剂，可增加洋地黄、奎尼丁、普奈洛尔、维拉帕米、巴比妥类药物、口服抗凝血药、氯贝特、美沙酮及磺酰脲类口服降血糖药口服避孕药、糖皮质激素和茶碱等药物的代谢。三、乙胺丁醇(ethambutal)1.抗菌作用及机制对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。与二价金属离子络合，干扰菌体RNA合成。其有效浓度为：1-5μg/ml。2.耐药性单独使用可产生耐药，联用目前无交叉耐药性现象。3.临床应用：用于各型肺结核和肺外结核。与异烟肼、利福平合用治疗初治患者；与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者。特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效的病人4.不良反应：较少，对肾脏有一定毒性；长期—球后视神经炎；偶见过敏、胃肠道和高尿酸血症弱视、红绿色盲和视野缩小三、乙胺丁醇(ethambutal)5.作用特点：安全有效不良反应发生率低耐药产生慢目前已取代对氨水杨酸钠成为一线抗结核药。四、链霉素(streptomycin)特点：发现最早穿透力弱易产生耐药性耳毒性强调联合用药，尤其结核病急性期五、吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)1.口服吸收迅速，细胞内和脑脊液中浓度高。2.酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌3.单用易产生耐药性，常与异烟肼和利福平合用4.长期大量应用有肝毒性，可诱发痛风。联合用药参与短程疗法，不良反应明显减少第二线抗结核药一、对氨基水杨酸钠（sodiumpara-aminosalicylate)1.口服吸收好，分布广泛（脑脊液除外）。2.仅对细胞外的结核杆菌有效，抗菌谱窄。3.机制不明，可能是抑制二氢碟酸合酶，抑制蛋白质合成。4.它不宜与利福平合用，遇光易分解。5.常见不良反应为胃肠道、过敏和长期使用后的肝损害。一般与一线药联用。其它第二线抗结核药乙硫异烟胺：单用易耐药，不良反应多，常联合用药。卷曲霉素：多肽类抗生素，抑制细菌蛋白质合成。单用易耐药。环丝氨酸：阻止细菌细胞壁的合成，不宜产生耐药和交叉耐药性。主要不良反应为神经毒性、胃肠反应及发热。新一代抗结核药利福定（rifandin)利福喷汀(rifapentine)司帕沙星(sparfloxacin)利福喷汀（rifapentine）利福定（rifandin）1、抗菌机制、临床应用、不良反应等均同利福平，有交叉耐药2、利福喷汀为长效，2次/w与利福平每日给药疗效相当。抗结核药的用药原则1、早期用药（如早期浸润性结核）（1）病变早期，病灶处于渗出阶段，结核菌生长旺盛，对药物的敏感度高。（2）病灶区血液供应未受损害，药物易达病灶区，药物浓度高。（3）病变可复性大，修复机能强。2、联合用药:根据不同病情和抗结核药特点进行用药。（1）疗效（2）延缓耐药性产生（3）毒性（适当降低单药剂量）以异烟肼为基础，加1~2种均可；重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联3、联合用药的具体方案：（1）早期轻症肺结核异烟肼5mg/kg·d、利福平口服600mg/d、维生素B615-30mg/kg,持续治疗9-12月（2）中度肺结核异烟肼300mg/d、乙胺丁醇15mg/kg·d，治疗18-24月4、坚持全疗程规律和适量用药（1）长疗程法（18个月）①初始：较强药物联合治疗6~9个月左右症状消失、空洞关闭、痰菌阴性②巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药或间歇疗法（2次/w）规律长期用药，不随意改变用药剂量和用药品种。不过早停药是化疗成功的关键。轻症：9-12个月；中度及重度：18-24个月。抗结核药的用药原则（2）短程疗法（6个月）为强效疗法——适于初治一线药三联或四联2个月异烟肼+利福平4个月（可间歇疗法）优点：1、疗效好，复发率低；2、患者顺应性好，康复早；3、毒性反应轻结核病化学治疗中的问题1.耐药性问题:主要原因为病人缺乏依从性,应采用直接观测治疗(DOT,2-5次/周);对多重耐药菌(MDR)引起的疾病,应选用2-3种敏感药进行治疗2.非典型的分枝杆菌:堪萨斯分枝杆菌（对异烟肼有抗药性）；海鱼分杆菌引起的皮肤损害（利福平和乙胺丁醇联用可能有效）3.结核病化疗的预后：治疗开始2周内，疗效明显，90%以上接受最适当治疗时，一般在3-6个月内有阴性的培养结果。但也可能造成化疗失败。3.24为世界防治结核病日第45章抗结核病药思考题1.第一线和第二线抗结核药各有什么特点？2.常用的一线和二线抗结核药有哪些？3.异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺作用特点和主要不良反应？4.抗结核药的应用原则。