(甲肝改)病毒性肝炎调查表

经粪—口途径传播的病毒性肝炎个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□；1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位：1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18确诊型别：1.19入院时间：年月日□□□□□□□□1.20所住医院：1.21出院时间：年月日□□□□□□□□1.22出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）2.临床表现：2.1主要症状2.1.1食欲减退⑴有⑵无□2.1.2恶心⑴有⑵无□2.1.3厌油腹胀⑴有⑵无□2.1.4溏便⑴有⑵无□2.1.5乏力⑴有⑵无□2.1.6茶尿⑴有⑵无□2.1.7肝区疼痛⑴有⑵无□2.1.8发热⑴有⑵无□2.1.8.1如发热则最高体温：℃2.1.9其他：2.2主要体征2.2.1肝肿大⑴有⑵无□2.2.2脾肿大⑴有⑵无□2.2.3巩膜黄染⑴有⑵无□2.2.4蜘蛛痣⑴有⑵无□2.2.5肝掌⑴有⑵无□2.3实验室检查2.3.1ALTU/L2.3.2ASTU/L2.3.3总胆红素umol/L2.3.4抗HAV-IgM⑴＋⑵－□2.3.5HBsAg⑴＋⑵－□2.3.6抗HBs⑴＋⑵－□2.3.7HBeAg⑴＋⑵－□2.3.8抗HBe⑴＋⑵－□2.3.9抗HBc-IgM⑴＋⑵－□2.3.10抗HCV-IgM⑴＋⑵－□2.3.11抗HDV-IgM⑴＋⑵－□2.3.12抗HEV-IgM⑴＋⑵－□2.3.13其他：3.免疫史：3.1接种甲肝疫苗：⑴有⑵无□3.1.1如有，则接种时间年月日□□□□□□□□3.2接种乙肝疫苗：⑴有⑵无□3.2.1第一针接种时间年月日□□□□□□□□3.2.2第二针接种时间年月日□□□□□□□□3.2.3第三针接种时间年月日□□□□□□□□4.临床分型：□□（以下为备选内容）A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：5.1既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则5.1.1发病时间年月日□□□□□□□□5.1.2肝炎型别：5.2近2个月内喝生水史⑴有⑵无□5.3近2个月在湾里校区可疑似饮食史⑴有⑵无□如有，则5.3.1进食时间年月日□□□□□□□□5.3.2食物名称：、、、5.3.3进食地点：5.4近半年来有下列哪些情况□A输血B外科手术C口腔手术D注射E针刺F公用剃刀G其他有体液接触的情况H无上述情况5.5饮用水源：A自来水、B开水、C自备纯净水、D学校过滤纯净水、□5.6洗漱用水（备选项同5.5）□5.7病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则5.7.1病人姓名5.7.2肝炎型别5.7.3与病人关系5.7.4该病人发病日期年月日□□□□□□□□5.7.5接触方式：A同吃B同住C同生活D同工作E同学习F同玩G陪护□5.8湾里校区留宿情况：时间：寝室号：5.9密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查6.疫点处理：6.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□6.1.2报告单位：；6.1.3报告人：6.2初访日期年月日□□□□□□□□6.3消毒日期年月日□□□□□□□□6.4消毒场所6.5消毒药物及浓度6.6所用消毒药物数量6.7第二次访视日期年月日□□□□□□□□6.8有无续发病人⑴有⑵无□；6.9消毒隔离情况6.10第三次访视日期年月日□□□□□□□□6.11病人转归：A痊愈B未愈C死亡□6.12ALT恢复正常日期年月日□□□□□□□□6.13结案日期年月日□□□□□□□□6.14可能传染源及传播途径推测调查者单位：调查者签名：