+讲义难治肺炎.

难治性肺炎的诊治进展重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心黄英概述•近年难治性肺炎有逐渐增多趋势，成为诊治难题•迄今“难治性肺炎”尚无确切的定义•多数学者认为难治性肺炎是指经积极抗感染等疗效不佳或延迟吸收的一类肺炎，包括危重症和久治不愈等•久治不愈指病程延长(2周)、或经积极经治疗无效且病情恶化、迁延不愈者•缓慢吸收肺炎也属难治性肺炎的一种类型，是指部分患者在使用抗感染药物治疗后症状、体征虽有好转，但2周后复查胸部X线和CT，病变影吸收50%者胡成平.拓展临床思维，提高难治性肺炎的诊断水平[J].中国感染控制杂志，2007,6(6)：365-367.概述•Arancibia等研究、将治疗无效的肺炎分为无反应性肺炎和进展性肺炎•无反应性肺炎指经验治疗72h、发热(体温≥38℃)或临床症状(咳嗽、咳痰、不适)持续存在•进展性肺炎指经验治疗72h后出现临床恶化，进展为急性呼吸衰竭，需要通气支持或出现脓毒性休克•美国胸科协会认为出现下列症状应考虑为治疗无效：经验治疗24h后临床症状恶化，72h内临床情况仍不稳定，到第7天临床症状无改善，仍持续发热者•难治性肺炎的危重症主要集中在1岁以下婴儿，认为诊治难治性肺炎重点是婴儿•WHO病例管理资料中提出高危儿是重症肺炎的主要因素，高危儿概念包括–1早产儿和低体重儿；2出生时窒息和羊水吸入–3营养不良、佝偻病、贫血–4经常患上呼吸道感染和肺炎–5先天性心脏病等先天性畸形–66月以内婴儿；7体液或(和)细胞免疫低下•上述表明难治性肺炎已成为临床医学的一大难题概述重症肺炎的认识•WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，重症肺炎诊断标准–激惹或嗜睡–拒食–下胸壁凹陷–发绀–可诊断为重症肺炎1.PediatrInfectDisJ，2002，21(2)：108—112；2.Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期重症肺炎的认识•英国胸科学会(BritishThoracicSociety，BTS)重症肺炎诊断标准为(1)体温38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热(2)呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影(3)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者(4)并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者(5)多器官功能障碍者具备(1)、(2)为必备条件，且(3)～(5)中任一项即诊断为重症肺炎1.PediatrInfectDisJ，2002，21(2)：108—112；2.Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期重症肺炎的认识•中华医学会儿科分会呼吸学组重度肺炎诊断标准为–婴幼儿：腋温≥38.5℃，RR≥70次/分(除外发热哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻呤，拒食–年长儿：腋温≥38.5℃，RR≥50次/分(除外发热哭吵等因素影响)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征1.PediatrInfectDisJ，2002，21(2)：108—112；2.Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期细菌:以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌多见病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体、衣原体其他……肺炎常见感染病原革兰阴性菌：大肠、肺克、阴沟、铜绿、不动等革兰阳性菌：MRSA、MRSE、MRCoN、VRE等厌氧菌：不常见真菌：高危因素患者合并真菌感染＞单独感染院内感染常见细菌病原2005ATSCHINET监测网历年来监测的菌株数年份参加实验室监测株数革兰阴性菌（%）革兰阳性菌（%）2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.4合计22032215241169.26791130.8•毒力强病原菌感染与耐药病原菌–金黄色葡萄球菌•致病因子主要有毒素和血浆凝固酶•溶血素和杀白细胞素•血浆凝固酶可使纤维蛋白沉积在菌体表面，有抗吞噬作用•金黄色葡萄球菌引起肺损害为脏广泛的出血性坏死及多发性小脓肿•胸膜受累形成脓胸或脓气胸•金黄色葡萄球菌还可侵蚀支气管，形成支气管胸膜瘘难治性肺炎危险因素难治性肺炎危险因素•毒力强病原菌感染与耐药病原菌–肺炎克雷伯菌有较厚的荚膜，侵袭力很强，病死率较高–铜绿假单胞菌多种代谢产物有致病性，外毒素A(PEA)是最主要致病与致死性物质–难治性肺炎与HAP(hospital—acquiredpneumonia，)、VAP(ventilatorassociatedpneumonia，)有关，病原菌以G-菌为主(占72%)•耐药病原菌感染问题–耐青霉素肺炎链球菌对青霉素类抗生素耐药–耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对各种青霉素和头孢菌素等β-内酰胺类抗生素耐药–警惕耐万古霉素肠球菌(VRE)和产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的G-菌–“多重耐药性”病菌，可同时对多种抗菌药物呈现耐药性–感染上述耐药病原菌增加了临床治疗困难难治性肺炎危险因素•慢性肺部基础疾病–慢性肺部基础疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、弥漫性间质性肺纤维化等等•药物应用受限–如新生儿，肝、肾功能减退、药物过敏者在临床治疗中药物应用受限，这些也增加了临床治疗的困难难治性肺炎危险因素例数喉软骨发育不良支气管发育不良气管支气管软化肺发育不良气管支气管狭窄先天性肺囊肿肺动脉吊带支气管开口异常重庆地区儿童难治性肺炎272例临床分析杨小青.黄英等.儿童社区获得性重症肺炎272例治疗效果分析[J].重庆医科大学学报，2010,35(10)：1580-1583.重症肺炎的临床呼吸系统呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显；中枢性：呼吸节律改变按血气分析pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO26.67KPaII型呼衰PaO26.67KPaPaCO26.67KPa循环系统中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）微循环障碍中枢神经系统中毒性脑病脑水肿消化系统中毒性肠麻痹消化道出血酸、碱、电解质失衡酸中毒（代谢性呼吸性混合性）稀释性低钠血症难治性肺炎辅助检查•X线检查CT检查•病原学检查（病毒、细菌、支原体）•血常规、C反应蛋白•血气分析•心肌酶、电介质、IgE•肺功能检查过敏原检查纤支镜婴幼儿呼吸系统发育尚未完善引起肺炎病原逐渐变迁特别是细菌耐药性增加合并有呼吸系统基础疾病合并先天性心脏病、免疫力低下等基础疾病迁延性肺炎近年在儿童的发病率逐渐增多临床对其迁延难愈病因诊断困难，治疗十分棘手极需新的诊疗技术提高诊断的正确率与治愈率支气管镜检查(bronchoscopy)直观气道是否存在急、慢性粘膜炎症观察分泌物性状气道管腔形态、结构有无异物行BAL获得病原标本引流炎性分泌物局部用药进行治疗纤支镜术及其灌洗术支气管镜检查(bronchoscopy)王莹,黄英等.支气管肺泡灌洗术在儿童迁延性肺炎诊治中的作用[J].临床儿科杂志,2011,29(2)：118-121治疗原则•针对病因治疗•抗生病毒治疗•综合对症治疗•防治呼吸衰竭一般治疗及护理•加强护理：室内空气流通、温度、湿度、营养、体位、避免交叉感染•补液：60-80ml-100/kg.d1/4张～1/5张•支持难治性肺炎早期治疗•晚发的、多重耐药菌HAP和呼吸机相关性肺炎(VAP)可能产超广谱B-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡萄(MRSA)等，需要选择快速杀菌型广谱抗生素。•联合用药，可选用头孢菌素(头孢吡肟或头孢他啶)，或碳素霉烯类(亚胺培南或美哕培南)，或B-内酰胺类／B-内酰胺类酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林／他唑巴坦),新氟喹诺酮类或氨基糖甙类加万古霉素。•后三类药物不良反应大，必须慎重应用，需要向家属告知，其疗程不宜超过7d。•产ESBL（超广谱-内酰胺酶，Ⅱbe）菌肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等•产AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）肠杆菌科细菌中产质粒介导AmpC酶的细菌•多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）有效应对抗病毒治疗•病毒：目前无特效的抗病毒药–三氮唑核苷病毒唑10-15mg/kg/d,、iv、im、雾化、口服–干扰素a-lb、a-2b、r-干扰素运得素5-10ugim雾化3-5天利分能、100万单位，im、雾化3-5天–中药鱼腥草制剂、双黄连制剂等综合对症治疗•吸痰•湿化气道超声雾化•高渗盐水雾化吸入•祛痰药盐酸氨溴索iv雾化•止咳：奥特斯、棕色合剂、中药等•退热：布洛芬•通鼻：0.5%麻黄素•镇静抗过敏：赛庚啶、非乃根•维生素：脂溶性维生素（A、D、E、K）综合对症治疗•氧疗–鼻导管(氧流量0.5-1L/min,氧浓度40%)–面罩头罩(氧流量2-4L/min、氧浓度50-60%）•糖皮质激素–静脉：甲基强的松龙1～2mg/kg/次，或琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg/次，2～3次/日–吸入：丁地去炎松雾化液(普米克)0.5～1mg/次–口服：强地松1～2mg/kg/日(30mg)•血管活性药物–酚妥拉明–多巴酚丁胺•人血丙种球蛋白(IVIG)–静滴：可减少大剂量用激素后免疫力降低带来的感染–用法：200－400ml/(kg.次)iv,隔1－2天可重复•体液与酸碱平衡–初期2h内5-10(20)ml/kg，1/2-1/3张–以后补充50-80ml/kg.d，1/3-1/5张–见尿后补钾–5%NaHCO32-3ml/kg或(-BE)*0.15*Kg=mmol/次,稀释至1.4%综合对症治疗•心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物•中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压•中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物•中毒性心肌炎：营养心肌药综合对症治疗肺不张纤支镜介入治疗应用•通过纤维支气管镜灌洗•吸引•清除阻塞分泌物，粘稠的痰液，痰栓血凝块等通畅气道，治疗肺不张•纤支镜术对肺不张既有诊断价值又有治疗价值机械通气指征•机械通气指征–持续严重的呼吸困难–呼吸音减弱或近消失–过度通气代偿致呼吸肌疲劳，使胸廓运动受限–血气分析已达呼吸衰竭–吸入40%氧发绀毫无改善–PaCO2≥8.6KPa(65mmHg)–意识障碍