011髋关节及大腿部位组织损伤.

怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI髋关节及大腿部位组织损伤河北师范大学体育学院赵斌怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI髋关节及大腿部位组织损伤一、髋关节脱位二、梨状肌综合症三、股骨头缺血性坏死四、股四头肌损伤五、腘绳肌损伤髋关节解剖结构4河北师范大学体育学院髋关节解剖概要髋关节（已打开关节囊）髋关节冠状切面髋关节后面观髋关节组成•髋关节是多轴性球窝状关节，由股骨的股骨头和髋骨的髋臼两部分组成，其中心位于腹股沟韧带中1/3稍下，关节面相互成曲面状，但大小不等，也不完全适应，只在完全伸展并轻度外展及内旋时紧密对合，年幼时其表面更似卵圆形，随年龄增长而变成球形。髋关节在结构上形成了以下几个特征：①髋臼周边有软性髋臼唇使之加宽加深，并超出半圆；②股骨头成球形，与髋臼相匹配；③股骨头凹处有圆韧带与髋臼相连，内有血管可为股骨头提供营养；④股骨颈狭长，与股骨干成角度，具有力学意义及增加髋的活动范围；⑤周围有紧张而强大的韧带保护；关节囊厚而坚韧，后下壁薄弱，易脱位。⑥周围有丰富的肌肉覆盖；•屈曲：髂腰肌股直肌缝匠肌耻骨肌•伸展：臀大肌腘绳肌大收肌•内收：长收肌大收肌短收肌耻骨肌股薄肌•外展：臀中肌梨状肌臀小肌阔筋膜张肌•旋内：臀中肌臀小肌阔筋膜张肌半腱肌缝匠肌•旋外：髂腰肌梨状肌闭孔肌股方肌臀大肌髋关节韧带（1）髂股韧带起自髂前下棘，成人字形向下经囊的前方至于转子间线。限制髋关节过伸（2耻股韧带由耻骨上支向外下于关节囊前下与髂骨韧带的深部融合限制髋关节外展和外旋。（3）坐股韧带起自坐骨体，斜向外上与关节囊融合附着于大转子根部加强关节囊后部限制髋关节的内旋。（4）股骨头韧带位于关节腔内，连接髋臼横韧带和股骨头凹，营养股骨头的血管从此韧带中通过。怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI一、髋关节脱位髋臼唇和股骨头韧带病因病理•髋关节脱位多见于活动力强的青壮年男性，多因间接暴力引起，如车祸、塌方事故等。•根据受伤时肢体的位置和暴力方向的不同，脱位后股骨头移位的情况，可分为前脱位、后脱位、中心性脱位三种。临床以后脱位多见。病因病理病因病理•1．髋关节后脱位当髋关节屈曲90°时，如果过度内收并内旋股骨干时，则使股骨头的大部分不能抵触于髋臼内，而移到较薄弱的关节囊的后下方，股骨颈前缘紧紧抵住髋臼前缘而形成杠杆支点，此时，来自腿与膝前方的暴力，可使股骨头受到杠杆作用而冲破关节囊，脱出髋臼，形成后脱位。有时还会合并髋臼后缘的骨折、股骨头骨折或坐骨神经受到移位的股骨头压迫、牵拉而被损伤。病因病理•2．髋关节前脱位当髋关节因外力强度外展、外旋时，在粗隆顶端即与髋臼上缘相接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。如股骨头停留在耻骨上支水平，则可引起股动、静脉受压而导致血循环障碍。病因病理•3．髋关节中心性脱位当暴力作用于股骨头大粗隆的外侧，或髋关节处于轻度屈曲外旋位，顺着股骨纵轴的外力冲击，传达暴力使股骨头撞击髋臼底部，引起臼底骨折。如外力继续作用，股骨头可连同髋臼骨折片一起向骨盆腔内移位，形成中心性脱位，骨折多为粉碎型，此种脱位较少发生。诊断要点•1.有明显的外伤史。后脱位有明显髋屈曲内收位受伤史；前脱位有明显髋外展位受伤史；中心性脱位有明显粗隆受冲击的受伤史。•2.髋部外伤后，患者可出现痛苦面容、面色白、头晕、口干等全身症状。•3.受伤后患髋肿胀疼痛、青紫瘀斑、功能障碍、不能站立行走。•4.体征：•5.X线检查：诊断要点•4.体征：•髋关节后脱位：伤后患髋呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节轻度屈曲。患肢短缩；伤侧股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘与坐骨结节连线后上方可触及股骨头；患肢呈弹性固定感；粘膝征阳性（伤侧膝部靠在对侧大腿上）。粘膝征阳性诊断要点诊断要点•4.体征：•髋关节前脱位：伤后患肢外展、外旋并轻度屈曲畸形；患肢较健侧增长；在患侧腹股沟处可触及脱出的股骨头；患肢呈弹性固定；粘膝征阴性。•中心性脱位：伤后患肢缩短，股骨大粗隆内移；若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛。诊断要点•5.X线检查：可明确诊断，了解脱位的类型、程度及有无合并骨折。•后脱位时可见股骨头向后上方移位；•前脱位时可见股骨头向前下方移位；•中心性脱位可见髋臼骨折及突入骨盆的股骨头。诊断要点——后脱位诊断要点——前脱位诊断要点——中心脱位诊断要点•髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。•后脱位的体征：粘膝征阳性。–粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。–X线检查：股骨头向髋臼后方脱出。•前脱位的体征：粘膝征阴性。–X线检查：股骨头向髋臼前方脱出。•中心性脱位的体征：–患肢短缩，大转子内移。–X线检查：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折。治疗方法•1．手法复位手法复位前应根据患者的不同情况，可选用全麻、腰麻、硬膜外麻醉等。患者仰卧于木板上，木板平放在地上，只要患者全身情况许可，可立即进行手法复位。1．手法复位•（1）后脱位的复位方法屈髋拔伸法：助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆，术者面向患者，骑跨于屈髋屈膝各90°的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼内，感到入臼声后，再将患肢伸直。屈髋拔伸法屈髋拔伸法（1）后脱位的复位方法•回旋法：助手用双手按压双侧髂前上棘以固定骨盆；术者立于伤侧：①一手握住伤肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提拉的同时，将大腿内收、内旋、髋关节屈曲，使大腿尽量贴近腹壁。②然后将伤肢外展、外旋、伸直，在此过程中其骱有响声者，复位即告成功。因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个“？”（左侧）或反问号（右侧），故又称划问号复位法。回旋法回旋法回旋法（1）后脱位的复位方法•拔伸足蹬法：术者两手握住患肢踝部，将一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧（右髋用右足），手拉足蹬，身体后仰，协同用力，两手可略将伤肢旋转，即可复位。拔伸足蹬法（1）后脱位的复位方法•俯卧下垂法：患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上部，使膝关节屈曲90°，利用患肢的重量向下牵引，术者还可以轻旋大腿，用另一手在靠近腘窝处向下加压，增加牵引力，使其复位。俯卧下垂法1．手法复位•（2）前脱位的复位方法•牵引推挤复位法：麻醉下患者仰卧，一助手固定骨盆，另一助手屈曲其膝关节，并握住伤肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸牵引至屈髋90度位，与此同时，术者站在对侧，两手掌用力将股骨头从大腿内向外方髋臼处推按，助手在牵引的同时将大腿作轻度旋转摇晃，股骨头即可纳入髋臼。牵引推挤复位法牵引推挤复位法（2）前脱位的复位方法•反回旋法：操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋然后屈髋屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢即可复位。反回旋法反回旋法（2）前脱位的复位方法•拔伸足蹬法：患者仰卧，术者两手握住患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节腹股沟内侧，左髋用左足，右髋用右足，足底抵住股骨头，手拉足蹬徐徐用力。拉松后，用两手将患腿内收，同时足向外支顶股骨头，即可复位。拔伸足蹬法1．手法复位•（3）中心性脱位的复位方法一般手法复位难以成功，新鲜脱位宜采用股骨髁上牵引，移位的碎骨片可能与脱位的股骨头一起复位。•拨伸扳拉法：适用于移位较轻患者。患者仰卧位，一助手握患肢踝部，轻轻旋转，使呈中立位，髋外展30度；一助手把住腋窝，两助手反向牵引；术者立于患侧，一手推髂骨部，一手抓住绕过患侧大腿根部之布带，向外拔拉，即可将内移之股骨头拉出而复位。拨伸扳拉法（3）中心性脱位的复位方法•骨牵引复位法：股骨头已突入骨盆腔的患者，用本法为好，一般不用手法复位。患者仰卧，患侧用股骨髁上牵引，重量8~12KG，可逐步复位。若复位不成功，可在大粗隆部作前后位作骨圆针贯穿，或在大粗隆部钻入一带环螺丝钉，作侧方牵引，重量5~7KG。在向外、向下两个分力同时作用下，可将股骨头牵出，经床边X线检查，确定已将股骨头拉出复位后，减轻牵引重量，继续牵引8~10周。骨牵引复位法1．手法复位•（4）陈旧性后脱位的复位方法凡具有手法复位适应症者，先作胫骨结节或股骨髁上牵引1周～2周左右，松解肌肉、关节囊、韧带和其它软组织的挛缩粘连。待股骨头拉至髋臼平面后在麻醉下先作髋关节各方向的活动，以松解股骨头与周围组织的粘连，然后按新鲜髋关节后脱位的复位方法进行复位。三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩。治疗方法•2．复位后检查•患肢与健肢是否等长；•股骨大粗隆有无对称，臀部畸形是否消失；•疼痛减轻，髋关节活动障碍消失；•X线检查：股骨头回纳髋臼内。治疗方法•3．固定方法•髋关节后脱位整复后，一般用皮牵引制动。•后脱位：患肢应维持在轻度外展位3~4周即可扶双拐下地活动。但在3个月内患肢不能负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，以后每隔2月～3月摄髋关节X片一次，证明股骨头血运供给良好，才可弃拐步行。•前脱位：固定时应避免外展。•中心性脱位：固定时应外展中立位牵引6周～8周，髋臼骨折愈合才可考虑解除牵引。治疗方法•4．练功方法：在制动期间，应进行股四头肌及踝关节功能活动，解除固定或牵引后可不负重行走，当确认无股骨头坏死后方可负重行走。•5．药物治疗：初期以活血化瘀为主；中后期以补益气血、强壮筋骨为主。二、梨状肌综合征怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI定义：是由于间接外力如闪、扭、下蹲、跨越等使梨状肌受到牵拉而造成撕裂，引起局部充血、水肿、痉挛，而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛和功能障碍等一系列综合征。为推拿临床常见疾病之一，又称梨状肌损伤或梨状肌孔狭窄综合征。怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI生活中某些动作，有时会诱发梨状肌综合征：如长时间坐着工作；一些强力扭转躯干的活动，如网球发球、铲雪、挖土等，容易造成梨状肌拉伤。在裤后袋内装厚钱包、手机或其他物品，影响血液供应，造成梨状肌受压，也可导致发病。怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI解剖生理梨状肌位于臀部中层，起自第2～4骶椎前面的骶前孔外侧，肌纤维向外下方穿过坐骨大孔出骨盆至臀部，形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部。梨状肌把坐骨大孔分成两部分，即梨状肌上、下孔。怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI在梨状肌上方有臀上神经和臀上动静脉通过；在梨状肌下方有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。梨状肌为髋关节外旋肌，受骶丛神经支配，其功能是使髋关节外展、外旋。怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI解剖生理怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI解剖生理怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI病因病机1.损伤：梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪扭、跨越、下蹲等，尤其在负重时，髋关节过度外展、外旋或下蹲猛然直立用力，使梨状肌拉长，肌肉产生保护性痉挛，突然收缩，使梨状肌因牵拉而致损伤，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，从而刺激或压迫周围的神经、血管而产生症状。怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI病因病机2.变异：在解剖学上，坐骨神经紧贴梨状肌下缘穿出为正常型。梨状肌变异是指坐骨神经和梨状肌的解剖位置发生改变。梨状肌变异主要有两种类型：一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出；另一类是指坐骨神经高位分支，即坐骨神经在梨状肌处就分为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，胫神经在梨状肌下穿出。怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI2.变异：正常情况下，坐骨神经自梨状肌下缘穿出，约占62％；而梨状肌变异或坐骨神经高位分支，约占38％。其中胫神经自梨状肌下缘穿出，腓总神经穿梨状肌而出，约占35％左右；其他如坐骨神经自梨状肌上缘穿出或穿梨状肌而出，约占3％左右。病因病机怀天下求真知HUAITIANXIAQIUZHENZHI