12病毒性心肌炎

宁乡县人民医院姓名：杨翠英科室：心内科病区：十六病室床号:123住院号:201253296疑难病例讨论记录时间：2012年12月01日09时00分地点：十六病室医生办公室主持人：罗海燕主任医师参加人员：罗海燕主任医师、钟利兰副主任医师、欧新锋副主任医师、李庆军副主任医师、徐迈主治医师、刘杰妮医师、曹应坤医师及全体进修、实习医师病例报告人：刘杰妮医师病例摘要：中年女性，44岁，因反复胸闷、气促9天入院。既往因左卵巢瘤在湘雅附一行手术治疗，一周前有“上感”症状。体格检查:T:36.5℃，P:108次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率108次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查:（2012.11.28，本院）血常规：PLT324×109/l，心电图：窦性心动过速，108次/分，ST段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l。入院后进一步完善相关检查：肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、脑钠肽、风湿全套、血沉、肌钙蛋白、甲状腺功能正常，血脂：ApoAl1.91g/l；心肌酶：LDH149U/L，腹部B超：未见明显异常；心脏彩超：心功能正常范围，复查心电图：未见明显异常，24小时动态心电图：最小心率54次/分，最快心率128次/分，平均心率71次/分，Ⅰ度房室传导阻滞。诊断：胸闷、气促查因：病毒性心肌炎？诊断前清，请各位老师指导治疗。病例讨论：欧新锋副主任医师发言:中年女性，44岁，因反复胸闷、气促9天入院，一周前有“上感”症状，（2012.11.28，本院）心电图：窦性心动过速，108次/分，ST段下移，后复查ECG示正常，心肌酶：LDH149U/L，余检查结果未见明显异常。经治疗后患者胸闷、气促有所好转，但胸闷、气促原因不清，考虑病毒心肌炎可能，必要时完善病毒检测，但应注意病毒检测的检出率及特异性不高。对这种难以明确诊断的患者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。治疗上继续予控制心室率、抗病毒、护心、护胃、补中益气、促进心肌代谢及支持对症治疗。钟利兰副主任医师发言:结合患者病史、体征及辅助资料，患者胸闷、气促原因不清，诊断考虑“病毒心肌炎”可能，各种病毒都可引起心肌炎，临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。可以至上级医院完善两种病毒抗体检查。非典型的病毒性心肌炎诊断较难，需要除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及其他影响心肌的其他疾患，心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。对有心力衰竭的患者予积极抗宁乡县人民医院姓名：杨翠英科室：心内科病区：十六病室床号:123住院号:201253296心衰，对有心律失常的患者积极抗心律失常；抗病毒及促进心肌代谢及提高免疫力药物的使用。罗海燕主任医师发言：患者现诊断欠清，胸闷、气促原因不明，考虑病毒性心肌炎可能。病毒性心肌炎的诊断标准如下：1、病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏、及舒张期奔马律等。2上述感染后3周内出现的心律失常或心电图改如：①窦性心动过速、房室传导组滞等，②多源、成对室性早搏等③二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或SI'段抬高或出现异常Q波。3、心肌损害的参考指标肌钙蛋白、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。4、病原学依据.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；病毒抗体；病毒特异性IgM以≥1:320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。对同时具有上述一、二(1.2.3.)中任何一项，三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰蝎、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。本患者具有第1、2条中数项，因此考虑病毒性心肌炎的诊断，但因缺乏心肌损伤标志物升高及病原学支持，因此不能确诊。对于这种难以确诊的患者。需长期随访。现治疗上继续予控制心室率、抗病毒、护心、护胃、补中益气、促进心肌代谢及支持对症治疗总结意见：诊断：（1）病毒性心肌炎？处理：（1）继续予控制心室率、抗病毒、护心、护胃、补中益气、促进心肌代谢及支持对症治疗；（2）可至上级医院进一步诊治。主持人签名：记录者签名：