新生儿溶血病

1新生儿溶血病输血科2014.102概述定义：新生儿溶血病(HemolyticDiseaseoftheNewborn,HDN)是指母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病。发生情况：ABO血型系统最常见，65%以上的HDN属于ABO血型系统，其次为Rh血型系统，大约33%，其它血型系统导致的HDN较为少见（MN）。3母子间同种免疫性溶血发生的原因胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害。4发病机制新生儿溶血病是由于孕妇体内存在针对胎儿红细胞IgG性质的血型抗体，引起同种被动免疫性疾病（不规则抗体引起溶血反应）。5引起新生儿溶血病抗体的种类ABO-HDNIgG抗-A,IgG抗-B,IgG抗-A,BRh-HDN抗-D,抗-E,抗-C,抗-e,抗-c其它抗-M,抗-Fya,抗-Jka6ABO血型抗体的产生ABO血型系统抗体为天然抗体，由于自然界中广泛存在着A型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使人体出生时就产生抗A及抗B抗体，所以ABO血型系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病。7Rh血型抗体的产生Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同种免疫作用而产生，所以Rh阴性孕妇体内免疫抗体的产生是因为：受Rh血型不同的胎儿红细胞刺激接受过Rh血型不合的输血8ABO新生儿溶血病ABO系HDN是由于母婴ABO血型不合，母体的IgG抗A或抗B经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞所引起。此病多见于O型母亲所生的A型或B型婴儿，与O型母亲含有较多IgG抗A（B）抗体有关。A（B）型母亲所生的B、A、（AB）型婴儿仅少数发生溶血病9影响ABO新生儿溶血病发病的因素1.IgG抗A（B）抗体量2.红细胞上A、B抗原表达的强弱3.血型物质的含量4.胎盘的屏障作用5.IgG亚类的不同（IgG3、IgG1）10孕妇存在与其胎儿不配合的ABO血型抗体是否都会引起新生儿溶血病？其原因是什么？在ABO新生儿溶血病的家庭中，可见到一个得病婴儿之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的婴儿可不发病。同样是高效价抗A（B）的母亲，有的婴儿发病，有的婴儿不发病，其原因与新生儿A（B）抗原强度、血浆中A、B物质的存在有关。一般认为，由于血型物质与胎儿红细胞争夺抗体而保护了婴儿，以及胎盘的屏障作用和IgG亚类不同等。11Rh新生儿溶血病Rh系统HDN是由于母婴Rh血型不合所致的Rh免疫抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素血症。此病一般影响第二胎以后的胎儿，而第一胎常常不受影响12带有Rh抗体母亲再次妊娠时发生的情况当经产或因输血而产生抗体的妇女，在以后妊娠Rh阳性胎儿时，大约在24周开始有少量的胎儿红细胞经胎盘进入母体。由于这是第二次免疫，使孕妇记忆细胞产生回忆，因此可使孕妇抗体的效价迅速增高13ABO血型不合对Rh免疫作用的影响当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用14新生儿溶血病血清学检查目的：母婴血型是否不合、母亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗体、患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏，从而对新生儿溶血病进行诊断和治疗。15新生儿溶血病血清学检查“溶血三项试验”：直抗试验、游离试验和释放试验。游离胆红素和血红蛋白作为有价值参考试验直抗试验是用直接抗球蛋白试验的方法，检测新生儿红细胞上是否存在免疫抗体（红细胞是否致敏）。直抗阳性是诊断新生儿溶血病的有力证据。16游离试验原理：检测新生儿血清中的血型抗体结果判断：如果检出抗体能够和新生儿红细胞反应，则为阳性。例如：在A型的新生儿血清中检测到了IgG抗-A，则游离试验为阳性。17释放试验原理：释放试验和直抗试验相同，检测新生儿红细胞上致敏的血型抗体。方法：①将致敏在新生儿红细胞上的抗体放散下来，②用相应的细胞检测放散液中的抗体。③放散下来的抗体针对新生儿的红细胞，才有临床意义。只有当放散液中检出抗体，同时新生儿红细胞上又存在相应抗原时才认为释放试验是阳性。18举例例如：放散液中存在抗-A，只有当新生儿是A型或AB型时，才能证明新生儿患有溶血病。如果新生儿红细胞上没有A抗原，视为阴性。19溶血三项试验直抗试验和释放试验都是检测红细胞上致敏的血型抗体通过直抗试验，区分ABO-HDN和其他血型系统引起的新生儿溶血病。ABO-HDN的直抗都很弱，一般不会超过“1+”，而其他血型系统引起的溶血病，特别是Rh-HDN，其直抗强度通常都超过“1+”释放试验是“三项试验”中敏感度最高的一项试验，阳性可确诊新生儿溶血病直抗试验、游离试验阳性不能证实新生儿溶血病，在新生儿溶血病检测中仅起到辅助诊断作用20ABO-HDN患儿血样本检查ABO血型定型直抗弱阳性或阴性如果新生儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，直接抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的A(B)抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少，呈弱阳性的混合视野外观。区别于其它血型系统的新生儿溶血病21ABO-HDN患儿血样本检查游离试验用间接抗球蛋白试验方法检测新生儿血清与A、B、O试剂红细胞的反应阴性结果不能否定诊断，阳性不能证实新生儿溶血病22ABO-HDN患儿血样本检查抗体释放试验用热放散法将致敏于红细胞表面的抗体放散于盐水溶液中，然后加入A、B、O红细胞，作间接抗球蛋白试验，此法甚为敏感，一旦本试验出现阳性结果，即可明确诊断。本试验是新生儿溶血病三项试验中最具价值的一项试验。23在放散试验的结果观察中，会遇到一种交叉反应性抗-AB抗体，它针对的特异性是A和B抗原所共有的，因而它能凝集A型和B型红细胞，抗-AB同样可引起ABO溶血病。ABO-HDN检查特殊说明24ABO-HDN游离、释放试验阳性和阴性的判定，以出现可以致敏新生儿红细胞的血型抗体为阳性。如：新生儿血型A细胞B细胞O细胞结果A型＋＋0＋00阳性阳性000＋＋0阳性（ABO以外抗体引起溶血病）阴性25通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN：直抗试验游离试验释放试验结论阴性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阳性阴性阴性阳性阴性阴性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阳性阳性阴性阳性阳性不能证实为由血型免疫抗体引起的新生儿溶血病可疑为新生儿溶血病可疑为新生儿溶血病可以证实为ABO新生儿溶血病可以证实为ABO新生儿溶血病可以证实为ABO新生儿溶血病可以证实为ABO新生儿溶血病可以证实为ABO新生儿溶血病26Rh-HDN患儿的血样本检查直接抗球蛋白试验Rh新生儿溶血病的直抗比较强，一般≥2+，因此新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的主要标志。游离试验Rh溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代替婴儿血清做一组谱细胞,该试验阳性不能证实新生儿溶血病，只能确定婴儿血清中可能存在的不规则抗体。27Rh-HDN患儿的血样本检查释放试验用乙醚放散，放散液与谱细胞反应。排除合并ABO-HDN时，加相应的A、B红细胞排除ABO新生儿溶血病（缺乏该Rh抗体相应抗原的A(B)红细胞进行检测证实）。28新生儿溶血病的治疗换血疗法主要用于重症母婴血型不合引起的新生儿溶血病，是治疗高胆红素血症的最迅速有效的方法。29换血的目的降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速破坏阶段已被致敏的红细胞，纠正贫血，防止严重缺氧以及心力衰竭。去除婴儿已致敏的红细胞，因为当这些红细胞破坏时会增加胆红素的量。减少婴儿体内不相容抗体的量。30新生儿换血治疗对血液的要求选用新鲜的红细胞：为了使红细胞立即有供氧能力，一般选用5天以内的新鲜红细胞。31新生儿换血时如何选择合适的血液选择血液的血型视不同情况有不同的要求ABO溶血用O型红细胞加AB型血浆。Rh溶血Rh血型同母亲，ABO血型同婴儿。Rh合并ABO溶血用Rh血型同母亲的新鲜O型细胞加AB血浆32病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻33临床表现临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周34实验室检查血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白145g/L可诊断为贫血;网织红细胞增高（第一天6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定35产前诊断既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2～4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿36生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）37产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者38产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟39光疗降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用※见新生儿黄疸40药物治疗白蛋白纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白※见新生儿黄疸41换血疗法作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。42指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者。总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。※大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;43换血疗法方法—血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血※有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血44方法—换血量一般为患儿血量的2倍（约150～180ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血。换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。方法—换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。45预防Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎