气道管理专家共识2018

副组长：刘伦旭，何建行，姜格宁多学科围手术期气道管理中国专家共识汇报人：许利德汇报时间：2018-09-03组长：支修益2018单击添加标题专业有梦想年轻专注气道管理作为加速康复外科（ERAS）的重要环节之一，应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。胸外科围手术期气道管理专家共识2012版和多学科围手术期气道管理专家共识2016版的临床推广应用，促使围手术期气道管理与ERAS更紧密结合，临床效果更显著，因而，我们有必要根据临床实践经验并结合国内外最新研究证据，更新2016版共识，促进围手术期气道管理在临床实践中的应用更合理和规范。2前言目录1术前危险因素和防治措施2术中危险因素评估及防治3术后危险因素和防治措施4气道管理常用药物治疗方案单击添加标题年龄≧75岁致病性气管定值菌：当患者状态为年龄≧75岁、吸烟指数≧800年支或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）时易存在致病性气管定值菌。吸烟史：1、吸烟指数≧800年支；2、吸烟指数≧400年支且年龄≧45岁；3、吸烟指数≧200年支且年龄≧60岁；哮喘或气道高反应性：以下4项中1项诊断为气道高反应性（AHR）1、有哮喘病史，长期服用激素或抗过敏药物；2、支气管舒张试验阳性；3、登楼试验前后呼吸峰值流量（PEF）下降＞15%；4、心肺运动试验（CPET）过程出现干啰音或动脉血氧饱和度下降＞15%。肥胖体重指数（BMI）≧28kg/m2或体表面积（BSA）≧1.68m2。肺功能临界状态或低肺功能：1、FEV1＜1.0L；2、FEV1%50%-60%，年龄＞75岁，肺氧弥散量（DLCO）F50%-60%；3、预计术后FEV1%＜40%或DLCO）＜40%肺部合并疾病：COPD、结核、肺间质纤维化等。呼吸峰值流量（PEF）＜320L/min。既往手术等治疗史：术前曾行放射治疗或/和化疗，二次手术或外伤治疗史。其他：心、肝、肾等功能不全和代谢性疾病（糖尿病）及各种原因所致营养不良或贫血等。术前危险因素及评定标准术前危险因素和防治措施单击添加标题1、病史及生活、工作习惯。2、肺功能测试（PEF）和动脉血气分析。3、CPET：若CPET检测中SaO2降低＞15%。则建议行支气管舒张试验。术前风险评估方法4、PEF检测：PEF装置简单，操作方便，能较准确的预测患者咳痰能力。单击添加标题手术流程、注意事项和ERAS应用，进行集体或个体化教育，指导有吸烟史且戒烟时间＞2周的患者正确的咳嗽及咳痰，应用呼吸训练装置，告知患者可能出现的临床表现及处理方法，缓解患者的焦虑，增强患者对手术的依从性。术前患者教育：1、抗生素：根据抗生素药物临床应用指导原则应用；2、祛痰药：雾化吸入类（乙酰半胱氨酸溶液）等，静脉应用（氨溴索注射液）等；平喘和消炎药：消炎药主要是指雾化吸入糖皮质激素类药物（布地奈德混悬液等），平喘类主要有雾化吸入类（博利康尼）等。药物康复：明显焦虑或抑郁的患者，请心理师协助进行。心理康复：术前术前肺康复训练1、训练时间；2、方案（药物康复、物理康复和心理康复）。训练时间：3d、7d、14d作为参考，或以PEF提高10%评价标准来决定肺康复训练时间长短。术前合并高危因素患者的防治方案：爬楼训练，呼吸训练器，功率自行车训练。物理康复：防治措施单击添加标题71、体位及开胸：胸壁结构完整性破坏、呼吸机顺应性、通气血流比值。2、手术操作：过度翻转、钳夹或牵拉造成肺水肿、血肿甚至肺撕裂，能量器械的烧灼、剥离、切割造成周围组织损伤，压迫或牵拉心脏及胸内大血管、间接影响肺功能。3、术中并发症：术中大出血、喉返神经、膈神经、迷走神经等。4、手术时间，超过3h气道炎症及肺部并发症发生率增加。体液平衡麻醉操作术中危险因素评估及防治：困难气管插管、插管过程、麻醉药物、机械通气、单肺通气、小儿氧储备差。损害组织灌注，破坏内环境，术中输液量、种类及速度控制不当可加重肺损伤，输液不足，可至气道干燥纤毛功能减弱、痰液滞留甚至发生肺不张。手术因素单击添加标题重点工作010203040506术侧肺试漏膨肺压力≤20cmH2O，支气管残端试漏膨肺压力≤25cmH2O，关胸前确认肺膨胀良好后双肺通气，关胸后侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余气体。膨肺管理：1-2ml/(kg*h)平衡盐溶液作为基础补液。液体平衡：1、合理设计切口；2、手术方式，亚肺叶切除，袖状等保护肺功能；3、操作精准，避免过度牵拉、挤压机捻搓肺组织；4、缩短手术时间；5、减少出血，减少副损伤。手术操作：困难气道、气管内插管、自主呼吸麻醉、麻醉药物选择。麻醉操作以小潮气量为基础，复合肺复张和低水平PEEP的肺保护性通气。机械通气具体方法常规20cmH2O，COPD可控制在30cmH2O，单肺通气时通气侧≤30cmH2O，3-6ml/kg的小潮气量，低PEEP，适当提高吸入氧浓度，非通汽侧2-5cmH2O持续气道内正压，气道压力：防治措施单击添加标题01020304麻醉苏醒时间长痰潴留疼痛引流管堵塞或不畅术后危险因素和防治措施：10%50%30%60%胸引管管理创伤小、肺组织无明显漏气和出血风险，可不留置胸引管或留置较细胸引管；胸腔广泛粘连重，留置两根引流管；不推荐常规负压吸引；在无肺部漏气的情况下，尽早拔管，建议引流24h后引流量＜300毫升即可拔管（排除乳糜液及出血）；数字化引流系统有明显监测优势。保持气道通畅麻醉诱导和苏醒速度、代谢快、蓄积少的药物手术结束前提前停肌松药，意识恢复尽快拔管。有效阵痛预防性镇痛和多模式镇痛联合应用，选择性环氧化酶抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛基础方案，减少阿片类药物应用，应用自控镇痛泵、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞。尽早有效咳嗽，合理使用粘液溶解剂，必要时采用支气管镜辅助吸痰。早期下床活动，恢复饮食，减少静脉液体入量。缩短麻醉时间单击添加标题支气管舒张剂合并术后并发症高危因素，术前进行康复训练，预防性吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，选择性β2受体激动剂（特布他林和沙丁胺醇）以及胆碱能受体拮抗剂（异丙托溴铵）作为目前临床常用药物。粘液溶解剂雾化吸入类（吸入用乙酰半管氨酸溶液），口服（乙酰半管氨酸片和福多司坦片），静脉（氨溴索溶液）。抗感染药物重度吸烟或肺气肿患者术前存在致病性气道定值菌，术后肺炎发生率增加，围手术期预防性应用抗生素可减少并发症，术后发生肺炎，根据药敏选用敏感抗生素。吸入性糖皮质激素类药物术前雾化可改善AHR，术中可降低气管插管后咽喉部并发症，术后降低肺部并发症，代表药吸入用布地奈德混悬液2.0mg/次，每天2-3次，建议在围手术期持续应用，可与支气管舒张剂（β2受体激动剂）联合能协同增效。气道管理常用药物治疗方案：单击添加标题循证医学指导下进行加速康复医护一体化和多学科协作总结：以问题为导向以患者为中心谢谢观看PRESENTEDBYJANEDOE2018