2010年优势病种诊疗方案

国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）骨伤科2010年优势病种诊疗方案（一）膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案膝关节骨性关节炎是关节软骨的变性或破坏，软骨下骨骨质硬化，关节边缘骨赘形成，出现炎症的体征和症状为特征的疾病，属于中医学膝痹病范畴。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰膝痹。”1.诊断标准西医诊断标准：参照卫生部骨关节炎诊治指南（2007年版）进行疾病诊断。膝关节骨性关节炎西医诊断标准临床标准1．近1个月大多数时间有膝痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年龄≥38岁5．有骨性膨大满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断为膝关节骨性关节炎临床+放射学标准1．近1个月大多数时间有膝痛2．X线片示骨赘形成3．关节液检查符合骨性关节炎4．年龄≥40岁5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断为膝关节骨性关节炎中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则2002》年及《中医症状临床诊断标准》对膝痹病中医基本证候要点进行中医证候诊断1.1临床表现：中老年患者（≥40岁），近1个月内反复膝关节疼痛，关节周围压痛，晨僵≥30min，关节僵硬，关节肿大，膝关节骨摩擦音，关节活动无力或障碍。1.2实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围，伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。1.3其他检查：X线：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，边缘增生和骨赘形成，可有少量积液，关节变形，或可见游离体。2.中医治疗以中医辨证辨病施治为原则，采用中药内服和外治法相结合的综合治疗方法。中药内服以“治痹当从肾、血论治”的学术理论为指导，以“补肾通络活血法”为基本大法，以补肾通络方加减治疗，亦可使用补肾通络活血祛瘀之功效的中成药剂；外治法以“以松治痛，祛痛致松”为理论指导，以敷贴、热熨、小针刀为基本外治法，配以沙疗、针灸、推拿等其他外治法；若中医保守治疗10日无效者根据患者要求及病情需要可进一步手术治疗。2.1中医内治法2.1.1肾虚血瘀主症：关节隐痛或刺痛，痛有定处，夜间痛甚次症：腰脊无力，关节屈伸不利。伴耳鸣，耳聋，头晕。舌暗，苔薄，脉沉涩或弦涩。治法治则：补益肝肾，通络止痛方药：以补肾通络方加减熟地黄、山萸肉、杜仲、怀牛膝、当归、穿山甲、地龙等血瘀甚者可加桃仁、红花、乳香、没药、郁金、延胡索等；湿盛伴关节肿胀者可加泽泻、薏苡仁、防己、木瓜、五加皮等；伴阴虚者可加天冬、女贞子、龟板等；伴肾阳虚者可加淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等；痛甚者可加川乌、桂枝、白花蛇等；伴寒凝者可加附子、干姜等。用法与用量：上药水煎服，每日1剂，分2次口服。疗程：两周同时配以院内制剂骨质增生丸，中成药金乌骨通胶囊、脉络通颗粒及骨松宝胶囊，滋补肝肾，祛风除湿，活血通络。2.1.2肝脾两虚主症：胫软膝酸，关节疼痛，肿胀积液；次症：关节活动不利，运作牵强，舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。治法治则：柔筋补脾，疏筋止痛方药：以补肾通络方合加味芍药甘草汤加减芍药、山萸肉、杜仲、怀牛膝、穿山甲、鸡血藤等关节肿胀较甚者加薏苡仁、防己、苍术、黄柏、五加皮、瓜蒌根等；痛甚者可加乌头、吴茱萸、桂枝、透骨草等；夹风寒湿邪者可加防风、秦艽、羌活、木通、忍冬藤、海风藤等；伴气虚者可加黄芪、党参、山药等，夹瘀者可加丹参、红花、乳香、没药等。用法与用量：上药水煎服，每日1剂，分2次口服。疗程：两周同时配以院内制剂骨质增生丸、中成药骨筋丸胶囊，活血化瘀，舒筋通络，祛风止痛。2.1.3阳虚寒凝：主症：肢体关节疼痛、重着，屈伸不利次症：天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉细缓。治法治则：温补肾阳，通络散寒方药：以补肾通络方合四逆汤加减干地黄、山萸肉、巴戟天、仙茅、怀牛膝、杜仲、当归、桑寄生等伴血瘀者可加川芎、丹参、穿山甲、地龙、丹皮等，寒湿重者可加桂枝、羌活、独活、细辛等；湿重者可加生姜、苍术、防己、羌活、萆薢、土鳖虫等。用法与用量：上药水煎服，每日1剂，分2次口服。疗程：两周同时配以院内制剂骨质增生丸、中成药金天格胶囊，散寒通络止痛。2.2中医特色疗法建议住院患者以基本特色治疗：贴敷、热熨、薰洗（或蒸汽）；根据患者具体病情可加选：针灸、推拿、关节腔注射、小针刀；建议门诊患者以基本特色治疗：贴敷、热熨；根据患者病情可选用：针灸、推拿、关节腔注射、浸洗、中药离子导入、薰洗、蒸汽。2.2.1敷贴疗法以敷贴下肢穴位（犊鼻、血海、梁丘、足三里、委中）或阿是穴为主。方药组成：制川乌、天南星、姜黄、生山楂、白芷、炒白芥子等功能与主治：温经化瘀散结、通痹消肿止痛用量与用法：取本品适量涂敷患处，覆以纱布敷料包裹3～4小时后除去药物，每日1次，1周为1个疗程。注意事项：①敷药时要使病人采取适当体位并固定药物。②局部皮肤溃烂、感染者禁用③孕妇以及过敏体质者慎用。疗效：对于急慢性软组织损伤，关节疾病有明显的化瘀散结，消肿止痛之功。2.2.2热熨疗法本疗法所使用药物为我院院内制剂骨伤热熨方。方药组成：刘寄奴、伸筋草、透骨草、威灵仙、丹参、白芷、苏木等功能与主治：温经散寒、消肿止痛用量与用法：上述中药切碎装入布袋（15cm×25cm大小）备用，使用时将药袋用水浸透后置蒸锅中蒸15～20min，取出后待温度适宜，用棉布或毛巾包裹熨敷患膝，每天2次，每次30min，1周为1个疗程。注意事项：①热熨法主要用于治疗寒证为主，故各种原因所致的高热、急性炎症等实热证均属禁忌。②局部皮肤溃烂以及孕妇禁用本法。③寒冷季节作热熨治疗时，应注意室内温度，预防受冷感冒。④对患有高血压、心脏病的患者，应当逐渐加温，剧热易致病情恶化。⑤操作过程中，术者要经常检查熨物的温度、熨包是否破漏，患者的皮肤有否熨伤、擦伤等，并询问患者是否有头痛、头晕、恶心、心悸、心慌等觉如有不良感觉，应立即停止治疗。⑥过敏体质者慎用。⑦熨包温度当以患者温热舒适感而不烫伤皮肤为度。⑧热熨治疗后当避风保暖，静卧休息。疗效：对于风湿性关节炎，类风湿性关节炎，骨关节炎等各类关节疾患，具有明显的散寒消肿止痛的作用。2.2.3熏洗疗法本疗法所使用药物为我院院内制剂骨伤熏洗液。方药组成：丹参、透骨草、苏木、伸筋草、乳香、没药、五倍子等功能与主治：祛风除湿，温经通络用量与用法：上述中药用水浸透后煎煮加热，将患肢先置于药液蒸汽中进行熏蒸，待药液温度适宜时再以药液浸洗患处，每天1次，每次15-20min，6次为1个疗程。注意事项:①熏洗时，为免使药液蒸汽走散，要加盖被单，或可用厚卷筒状罩住患部和盛药液的器皿。②要使蒸汽热度适中，并掌握好患部与盛药液器皿的距离，以免烫伤或灼伤患部，但药液温度也不可过冷。③熏洗时，冬季宜保暖，夏季宜避风寒，以免感冒加重病情，熏洗下肢后，要立即试干，盖被保暖。④局部皮肤溃烂以及孕妇禁用本法。⑤过敏体质者慎用。疗效：对于寒痹及血瘀为主的类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎等所致关节疼痛，拘急，活动不利，具有明显的温经通络，化瘀止痛的作用。2.2.4中药离子导入方药组成：刘寄奴、伸筋草、透骨草、肉桂、黄连等功能与主治：祛风除湿，活血通络用量与用法：上述药物浸泡在50%酒精1000ml中，1周后取用。治疗时,患者根据不同部位，取适当姿势，裸露患处，涂月季酮溶液(增加皮肤通透性)于衬垫，然后将消毒沙布浸湿药液后连接正负电极并予以固定，接通电源，调节输出电流至患者能够耐受为度，每次30min，1次/日6-12次一个疗程。注意事项：①治疗前除要明确药物的有效成分和极性外，对可能引起过敏反应的药物，应做皮肤过敏实验。②衬垫要有记号，正负极分开；最好一个衬垫供一种药用，用后以请水洗去药液。③配制透入用的药液时，应避免离子或其他杂质存在，配制的药液经1~2周要更换，使用前须检查药物有否变质及沉淀。④高热、恶病质、心力衰竭、湿疹有出血倾向者，对直流电不能耐受者，禁用本法。疗效：对于风湿性关节炎，类风湿性关节炎，骨关节炎等各类关节疾患，具有明显的散寒消肿止痛的作用。2.2.5针灸疗法功能与主治：行经活血，消肿止痛。一般治疗：患者平卧，屈曲畸形者膝下垫一软枕，保持舒适卧位。取犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关、阿是穴，局部消毒后,选取适合的针具，毫针补泻，血瘀及寒凝重者以泻法为主，肝脾肾亏虚者以补法为主。寒凝重者加肾俞、关元；肝脾亏虚者加足三里、商丘；血瘀重者加膈俞、血海。痛甚者可用电针及温灸，久痛难愈者使用穴位注射（选用复方当归注射液、丹参注射液等）。视病情需要，针灸疗法每日1次，每次30分钟，10次为1个疗程。注意事项：①应用针刺疗法时应注意无菌操作；②应用灸法治疗时，注意预防皮肤烫伤；④病变局部有皮肤损伤及溃疡者，应避免使用此疗法；⑤伴肿瘤与结核病患者禁用针灸治疗；⑥有血液病或出血倾向的患者应避免使用针刺疗法。2.2.6推拿疗法功能与主治：舒筋通络，松解粘连，滑利关节推拿手法辩证：阳虚寒凝症见关节疼痛、重着，屈伸不利，手法以捏、拿、揉、按及滚法为主；血瘀重者见痛性筋结或索条、压之痛重，夜间尤甚，手法以揉、拿、提、捏、放松肌肉和松髌法及牵拉扳摇为主；肾虚伴全身乏力，腰酸腿痛。手法以滚、按、揉、拿、摩擦为主；症见痛处不定，关节不适者，施以揉、按、推、捋、刮、摩擦等法。一般治疗：①循经推运法:患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、搓法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连续推运3～6次，病位处可推运8～10次。②活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧，有节律地向内外侧拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项作5次。③点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。④按揉理筋法:患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行5次。⑤屈伸展筋法:以左手托其腘窝，右手握住踝部，用力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行5次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复5次。⑥搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。伴轻度关节畸形，活动不利者，在一般治疗基础上重点加用于以下手法：①提拿股四头肌，反复20次；②膝过伸加压3～5次；③侧向加压屈伸膝关节；④屈伸旋膝3～5次；⑤抱膝揉搓数次；注意事项：①注意保暖，避免劳累；②治疗与功能锻炼相结合，医患配合，并持之以恒、循序渐进；③推拿手法应以患者能够耐受为度，不应用力过剧，以免造成新的损伤；④伴骨质疏松症患者在推拿治疗时避免实施扳法、拔伸等手法；2.2.7小针刀疗法功能与主治：松解粘连，以松治痛①无关节畸形：根据患者所述的疼痛部位(膝关节内、外侧间隙，内侧副韧带止点处，胫骨前缘，髌骨上下缘等处)局部取穴，先标定疼痛部位，局部消毒后,辅以适合的针刀，先刺达痛处骨膜，若痛点在韧带附着处，用循经纵形疏通剥离法，若痛点不在附着处，则用横向扇形铲除法，松解骨面粘连的韧带，当针刀局部剥离有松动感，运针流利视为松解成功，即可顺原针刀方向拔出针刀。针孔贴上创可贴，保护创口。每4～5天行1次治疗，2次为1疗程。当疼痛基本消失，关节活动功能恢复正常活动，压痛点消失或不明显，走路无跛行，能正常生活和工作，为临床治愈。②伴有轻度关节畸形者：内翻畸形：标记疼痛部位、内侧副韧带起止点，鹅足滑囊，骸骨左右两侧缘骨支持带，关节囊点用循经纵形疏通剥离法松解内侧副韧带，当针刀局部剥离有松动感，运针流利视为松解成功，即可顺原针刀方向拔出针刀。针孔贴上创可贴，保护创口。每4～5天行1次治疗，4次为1疗程。局部疼痛手法参考无关节畸形的针刀操作。每次手术完毕后，将患膝置于手术台边，一助手按住患者大腿，术者握住患肢踝关节上方，轻轻推压屈曲膝关节5～6次后，用力弹压膝关节1次，使膝关节被动活动。手法完成后，病人在手术台上休息10min,嘱