2010年执业医师实践综合第10讲讲义

临床执业医师实践综合精讲班第10讲讲义腹泻概述第九节腹泻一、概述腹泻是指排便次数增多（＞3次/日）或粪便量增加（＞200g/d），粪质稀薄（含水量＞85％）。腹泻超过3周，即为慢性腹泻。二、病因、发病机制和临床表现1．发病机制（1）分泌性腹泻由于肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻。粪便为水样，无脓血，每日大便量超过1L，粪便渗透压与血浆接近。禁食48h后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/d。例如：霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。某些胃肠道肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻亦属于分泌性腹泻。（2）渗透性腹泻由于肠腔内含有大量不能被吸收的物质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。粪便渗透压差扩大，禁食48h后腹泻停止或显著减轻。例如：乳糖酶缺乏引起的腹泻，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻，各种消化、吸收不良而造成肠腔内高渗而引起的腹泻。（3）渗出性腹泻由于肠道炎症、溃疡、浸润性病变引起血浆、黏液、脓血自肠黏膜面渗出，进入肠腔而发生的以渗出为主的腹泻。粪便含有渗出液和血。见于各种肠道感染或非感染性炎症及肿瘤溃烂等。（4）胃肠动力失常肠蠕动增加，肠内容物过快的通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化吸收而发生腹泻。粪便中无渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，腹痛可由可无。常见的有肠易激综合征、甲状腺功能亢进、糖尿病、类癌综合征等。部分药物和胃肠道手术如胃大部切除术、回盲括约肌切除术后、肛门括约肌切除术后，以及腹腔或盆腔炎症也可引起此类腹泻。2．常见病因（1）急性腹泻：主要是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫感染等所引起的肠炎、痢疾、霍乱、小儿腹泻病等。（2）慢性腹泻：①消化系统疾病：肠道感染（如慢性细菌性痢疾），肠道非感染性疾病（如溃疡性结肠炎和克罗恩病），肠道肿瘤（如结肠癌），肝胆胰疾病等；②全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病（如甲状腺功能亢进）；③肠功能紊乱：如肠易激综合征。3．临床特点（1）急性腹泻：①起病及病程：急性起病，常于不洁或不当饮食后24h内发病，病程较短，多为感染或食物中毒所致。②腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻中粪便有肉眼可见的血液高度提示侵袭性病原体感染。急性感染性腹泻－排便次数多，呈糊样或水样便，少数为脓血便；阿米巴痢疾－暗红色果酱样便，以血为主，血中带脓，有腥臭味；细菌性痢疾－黏液及脓为主，脓中带血；重症霍乱－白色淘米水样便，内含有黏液片块，量大，稀水样；小儿肠炎－绿色稀糊状；伪膜性肠炎－大量黄绿色稀汁样便，含有膜状物；副溶血性弧菌食物中毒－洗肉水样便；出血坏死性肠炎－红豆汤样便。③腹泻与腹痛的关系：急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻为脐周疼痛，便后腹痛缓解不明显；结肠疾病腹痛多位于下腹部，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。（2）慢性腹泻①起病及病程：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或肠功能紊乱等。②腹泻次数及粪便性质：小肠性腹泻－大便2~10次/天，大便量多、烂或稀薄，可含脂肪，黏液少，味臭，一般无肉眼脓血；结肠性腹泻－大便次数更多，量少，肉眼脓、血及黏液，特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便；单纯肠运动功能异常－粪便不带渗出物和血；粪便中出现血液－炎性肠病或恶性肿瘤。③腹泻与腹痛的关系：参见“急性腹泻”。④缓解与加重的因素：禁食后腹泻停止或减轻－渗透性腹泻；进食后腹泻仍然持续存在－分泌性腹泻。⑤伴随症状和体征：伴有发热－肠结核、肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期；伴有里急后重－直肠病变为主者，如直肠炎症、肿瘤；伴有明显消瘦－小肠病变为主者，入肠结核、肠吸收不良综合征、肠道肿瘤；伴有皮下出血－过敏性紫癜；伴有腹部包块－胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等；伴有关节肿胀－克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核；伴有皮疹－急性胃肠炎，伤寒。诊断思路三、诊断思路1．病史采集（1）现病史1）年龄和性别：儿童考虑急性肠道感染，肠套叠，寄生虫感染；中青年考虑肠道感染、炎性肠病、功能性腹泻、内分泌疾病；老年人考虑肠道肿瘤。2）针对腹泻的问诊：参见上述“临床特点”3）伴随症状及相关鉴别诊断功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别：小肠性腹泻与大肠性腹泻的鉴别：4）诊疗经过的问诊（2）既往史和其他病史1）既往史有无慢性消化系统疾病，有无内分泌、肾病、糖尿病等，有无使用抗生素，有无食物、药物过敏史，有无食物不耐受（如牛奶、虾蟹）的病史，有无精神紧张、焦虑、失眠等。2）其他病史：询问放射些和化学品及相关毒物接触史，有无肿瘤家族史。2．体格检查（1）生命体征及皮肤黏膜有无脱水，皮疹，皮下出血，黄疸，营养状况；（2）头颈部：舌炎，口角炎，甲状腺，淋巴结；（3）重点是腹部的检查：有无腹部包块、压痛，有无脏器的肿大，移动性浊音，肠鸣音等。注意行直肠指诊以除外直肠病变。3．辅助检查（1）血、尿、便常规，血淀粉酶、脂肪酶测定；（2）便培养，找寄生虫虫卵，脂肪滴苏丹Ⅲ染色、24h粪便脂肪定量有助于吸收不良综合征的诊断；粪便潜血；（3）腹部X线，超声，内镜的检查。四、常见病和多发病1．小儿腹泻病常由饮食因素及肠道外感染所致。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变。大便每日10次至十多次，多为黄色水样或蛋花样，含有少量黏液，少数患儿可有少量血便。2．肠炎（腹泻病）肠蠕动亢进导致肠内食糜停留时间短，未能充分吸收而导致动力性腹泻。3．细菌性痢疾急性起病，高热，腹痛、腹泻。每日排便10次以上，粪便呈黏液脓血样，每次量少，只有脓血而无粪质，为鲜红色血，常伴有里急后重，左下腹压痛或脐周压痛。粪便镜检可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。4．炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。溃疡性结肠炎轻症患者每日排便2~4次，便血轻或无。重者每日10次以上，活动期表现为黏液脓血便。克罗恩病患者腹泻初为间歇发作，病程后期可转为持续性，粪便多为糊状，一般无脓血或黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。5．肠易激综合征为胃肠动力异常导致的大便次数增多，每日2~7次不等，大便多呈稀水或稀糊状，带有不同程度的黏液，无脓血。腹泻不在睡眠时出现，因此不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。6．肠结核腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2~4次不等，粪便呈糊状，不含黏液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达10余次，有时粪便中含少量黏液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻。可表现为腹泻与便秘交替出现。7．结肠癌右侧大肠癌表现为肠功能紊乱，腹钝痛，糊状便，隐血阳性，右腹部肿块和贫血。左侧大肠癌表现为肠梗阻，腹胀，腹绞痛，粪便形状变细，血便或脓血便，直肠指检多可扪到肿块。8．霍乱多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。多无腹痛，无里急后重。大便每日数次至十数次。大便初为稀便，后为水样便，有鱼腥味；严重的有白色淘米水样便，内含有黏液片块，量大。镜检无脓细胞。无发热或有低热。9．甲状腺功能亢进症青年女性多见，症状累及多个系统。主要有易激动、兴奋、多语、怕热、多汗、消瘦等。表现为肠动力异常性腹泻，肠蠕动增快，大便次数增多，但无脓血。习题1．女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年，查：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛,最有可能的是:A.结肠癌B.肠结核C.克罗恩病D.溃疡性结肠炎E.肠血吸虫病2.小儿腹泻发病率高的年龄组是：A.＜3月B.3月~5月C.6月~2岁D.3岁~4岁E.5岁~6岁答案：B，C