急性白血病病例分析.模板

PBL病例讨论2急性白血病2病例陈XX女51岁患者因“腹痛5天，加重1天”入我院消化内科，入院后因发现白细胞显著升高转入血液科。现病史：患者于入院5天前因口服“腰椎病”相关药物（具体不详）后出现腹痛。腹痛以中上腹为主，呈持续烧灼样疼痛，与进食无明显关系。伴畏寒、发热、头晕、乏力，体温未测。无腹胀、反酸、烧心、呕血、黑便，无咽痛、咳嗽、咳痰。自行停用腰椎病相关药物后腹痛症状无明显好转，于院外输液治疗（具体药物及剂量不详）后体温恢复正常，但腹痛持续存在。入院1天前患者腹痛症状加重，且出现牙龈出血，手臂散在瘀斑、瘀点。为求进一步治疗入我院消化内科。病程中，患者有食欲减退、睡眠可，二便正常，无明显体重减轻。入消化科后急查血常规示：红细胞2.63*109/L，血红蛋白87g/L，白细胞106.61×109/L,中性粒细胞比率3%，淋巴细胞比率7%，异常细胞90%，血小板，37*109/L。遂转入我科进一步治疗。3病例入院后查体：T：36.3℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/79mmHg。皮肤、粘膜苍白，右前臂有瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈阻（-），胸廓无畸形。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界大小正常，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，中上腹有压痛，轻度较轻，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢及脊柱无明显异常。入院后辅助检查：血图分析：红细胞2.63*109/L，血红蛋白87g/L，白细胞106.61×109/L,中性粒细胞比率3%，淋巴细胞比率7%，异常细胞90%，血小板，37*109/L；肝肾功、凝血象正常；降钙素原：0.227ng/ml；骨髓细胞检查：有核细胞增生程度极度活跃。单核细胞占1%。粒系增生极度活跃，以原粒为主，细胞大小不均，浆兰，染色质细，可见1-3个不等核仁。红系、巨核系受抑，散在血小板难见。提示：AML（M2可能）。外周血流式细胞学检查：所有有核细胞中，幼稚/原始细胞占82.67%，免疫表型为：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。谈谈急性白血病的FAB和WHO分型，如果要对该患者分型，需要进一步完善哪些检查。FAB分类急性白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L31/15/2020AML的FAB分型•M0：急性髓细胞白血病微分化型•M1：急性粒细胞白血病未分化型•M2：急性粒细胞白血病部分分化型•M3：急性早幼粒细胞白血病•M4：急性粒-单核细胞性白血病•M5：急性单核细胞性白血病•M6：急性红白血病•M7：急性巨核细胞白血病1/15/2020AcuteLeukemiaM0急性髓细胞白血病微分化型骨髓原始细胞大于30%原始细胞特征:胞浆大多透亮或中度嗜碱,无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显CD33,CD13+1/15/2020AcuteLeukemiaM1急粒未分化型原粒细胞（非红系有核细胞）≥90%M2a:骨髓中原粒细胞为30%～89%(非红系细胞）,单核细胞20%,早幼粒细胞以下阶段10%。M2b:骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞30%。M2：急性粒细胞白血病部分分化型1/15/2020AcuteLeukemiaM3急性早幼粒细胞白血病骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%（非红系细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分为二种亚型1/15/2020AcuteLeukemiaM4骨髓中原始细胞（占NEC）≥30%单核细胞20%CD14+1/15/2020AcuteLeukemiaM5急性单核细胞性白血病原始单核细胞+幼单核+单核细胞≥80%。原始单核细胞≥80%为5a,小于80%为5bCD14+1/15/2020AcuteLeukemiaM6急性红白血病骨髓幼红细胞50%原始细胞（骨髓非红系有核细胞）≥30%1/15/2020AcuteLeukemiaM7急性巨核细胞性白血病原始巨核细胞≥30%CD41+,CD61+,CD42+1/15/2020ALL的FAB分型L1：原幼淋巴细胞以小细胞（直径12um）为主，胞浆少，核型规则，核仁小而不清楚。1/15/2020ALL的FAB分型L2：原幼淋巴细胞以大细胞（直径12um）为主，胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。1/15/2020ALL的FAB分型L3:原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，胞浆多，内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型规则，核仁清楚。1/15/2020–AL的WHO分型1.AML的WHO分型（2008年）（1）伴重现性遗传学异常的AMLAML伴t(8；21)（q22；q22）；RUNXI-RUNXITIAML伴inv（16）（p13.1q22）；或t（16；16）（p13.1;q22）；CBFβ-MYH11APL伴t（15；17）（q22；q12）；PML-RARaAML伴t（9；11）（p22；q23）；MLL-MLLT3AML伴t(6；9)（p23；q34）；DEK-NUP214AML伴inv（3）（q21q26.2）或t（3；3）（q21；q26.2）；RPNI-EVI1AML（原始巨核细胞性）伴t（1；22）（p13；q13）；RBM15-MKL1AML伴NPM1突变（暂命名）AML伴CEBPA突变（暂命名）（2）AML伴骨髓增生异常相关改变（3）治疗相关的AML1/15/2020（4）非特殊类型AML(AML，NOS)AML微分化型AML未分化型AML部分分化型急性粒单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性红白血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化（5）髓系肉瘤（6）Down综合征相关的髓系增殖短暂性异常骨髓增殖（TAM）Down综合征相关的髓系白血病（7）母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤2、ALL的WHO分型（2008）（1）前体B细胞ALL（B-ALL）1)非特殊类型的B-ALL（B-ALL，NOS）2)伴重现性遗传学异常的B-ALLB-ALL伴t（9；22）（q34；q11）；BCR/ABLB-ALL伴t（v；11q23）；MLL重排B-ALL伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1（ETV6-RUNX1）B-ALL伴超二倍体B-ALL伴亚二倍体B-ALL伴t（5；14）（q31；q32）；IL3-IGHB-ALL伴t（1；19）（q23；p13）；E2A-PBX1(TCF3-PBX1)（2）前体T细胞ALL（T-ALL）（3）Burkitt型白血病20诊断：急性白血病诊断依据：1.临床表现：发热，腹痛,牙龈出血，手臂散在瘀斑、瘀点。2.血图分析：红细胞2.63*109/L，血红蛋白87g/L，白细胞106.61×109/L，异常细胞90%，血小板，37*109/L3.骨髓检查：有核细胞增生程度极度活跃。粒系增生极度活跃，以原粒为主，细胞大小不均，浆兰，染色质细，可见1-3个不等核仁。红系、巨核系受抑，散在血小板难见。提示：AML（M2可能）4.外周血流式细胞学检查：所有有核细胞中，幼稚/原始细胞占82.67%，免疫表型为：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。1/15/20201.血像（已做）2.骨髓像（原粒细胞占NEC的比例，早幼粒，中性中幼粒等比例未提供）3.细胞化学（POX、PAS、NSE、AKP/NAP）4.免疫学5.染色体核型检查6.血液生化改变（血清乳酸脱氢酶）如果要对该患者分型，需要进一步完善哪些检查1/15/2020细胞化学协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别急淋急粒急单白血病POX（-）分化差原始细胞(-)~(+)分化好原始细胞(+)~(+++)(-)~(+)PAS（+）成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫淡红色或颗粒状NAE（-）(-)或(+)NaF抑制50%(+),NaF抑制≥50%NAP↑↓或阴性正常或↑1/15/2020B-CELL--+++++------T-CELL++++--+------M0----++++M1~4-----+++++++---M6-------=--++M7----+---++++++-CD3CD7CD10CD19CD34CD13CD14CD33CD41,61GlyACD2CD20CD22CD15免疫学1/15/2020类型染色体基因M3t（15；17）PML-RARaCMLt（9；22）ALLt（9；22）ABL-BCRM2t(8;21)AML1-ETOM4EOinv/del(16)CBFB-MYH11L3t(8;14)MYCIgHM5t/del(11)MLL-ENL细胞遗传学和分子生物学谈谈急性白血病的临床表现、鉴别诊断，以及哪些辅助检查可帮助我们鉴别。1/15/2020临床表现多数起病急，起病形式多样。一．正常骨髓造血功能受抑表现：（一）发热和感染是最常见的死亡原因之一，部位：以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。机制：NC减少和功能缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。1/15/2020临床表现（二）出血发生率67%~75%；死亡率38%~44%。部位：皮肤、阴道、鼻腔、口腔、眼底、颅内。机制：（1）血小板减少是最重要原因；（2）血管壁损伤；（3）凝血障碍：M3型最易致DIC；（4）抗凝物质增多1/15/2020临床表现（三）贫血症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促机理：①白血病抑制；②无效红细胞生成；③溶血；④失血；⑤抗代谢药物应用。1/15/2020临床表现二、浸润（一）肝脾淋巴结（二）骨骼关节（三）口腔皮肤（四）中枢神经（五）睾丸（六）其他1/15/2020临床表现（一）肝脾淋巴结浸润肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。淋巴结肿大：约50％病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）多见于急淋1/15/2020临床表现（二）骨骼关节浸润•骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状,以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。•胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值（三）口腔皮肤浸润•可有牙龈增生、肿胀•皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等•多见于急非淋M4和M5。1/15/2020临床表现（四）中枢神经白血病（CNSL）•原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭•表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。•是白血病髓外复发的主要根源•CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。1/15/2020临床表现（五）睾丸浸润•表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。•多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年•是仅次于CNSL髓外复发的根源。（六）其他•胸膜、肺、心、消化道、泌尿系统（注意儿童患者扁桃体，阑尾或肠系膜淋巴结浸润容易误诊）1/15/2020鉴别诊断鉴别诊断：类白血病反应：类白血病有原发病，血液异常指标随原发病好转而恢复。NAP（碱性磷酸酶积分）增高。无AUER小体（查骨髓象）再障：AL有临床浸润现象，骨髓检查也可鉴别（查体和骨髓象）传单：有发热，淋巴结肝脾肿大。谈谈急性白血病的治疗，如何选择？该患者应选用的治疗方案？1/15/2020治疗TherapeuticprinciplelongtermsurvivalBMT确诊InductiontherapyCRPBSCT按难治AL处理treatasrefractoryleukemiachemotheray复发relapseNR1/15/2020治疗•Supportcare•highWBCWBC