96胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术后护理-----陈丽春定义胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。适用范围胰头肿瘤及壶腹部肿瘤十二指肠恶性肿瘤胆总管中、下段癌胰头部不能安全摘除的内分泌吗肿瘤严重的胰头十二指肠损伤明显侵犯胰头和钩突伴有明显腹部症状的慢性胰腺炎胃癌、结肠癌以及胆囊癌等恶性肿瘤侵及胰头十二指肠而病变局限无远处转移者也可在切除原发病灶的同时行胰、十二指肠切除术。切除范围包括经典的胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。1941年Whipple报道了一期胰头十二指肠切除术经验，他的吻合方法为按胆、胰、胃和空肠的顺序吻合，也称作Whipple法。1944年Child将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，这种吻合方法被称为Child法。基本术式有：套入式端端胰肠吻合口套入式端侧胰肠吻合口胰管对黏膜端侧胰肠吻合口术后护理包括1、一般护理2、心理护理3、各种引流管的护理4、并发症的观察及护理5、营养支持一般常规护理手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标示各管道的名称、置管深度等。术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。严密监测生命体征的变化，每15min一次，病情稳定后每1～2h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据CVP调整输液量及速度，详细记录24h出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。心理护理胰十二指肠切除术后，由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。各引流管的护理该手术范围广，吻合口多，引流管也多，一般均留置4～6条，首先要正确识别每天引流管，并用标签纸标明，同时对每条引流管的具体放置部位及其作用做到心中有数。妥善固定好引流管，避免扭曲、受压、折叠、牵拉等。保持引流管通畅，定时顺向挤压引流管，避免被血凝块、引流物阻塞，每日予更换引流管，详细记录引流量、色及性质，发现异常，及时报告医生，警惕吻合口瘘的发生。胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，观察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h引流量约30～50ml，禁食期间引流量约100～400ml/d，进食后引流量可达300～800ml/d若术后1-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。胆肠引流管的护理胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。腹腔引流管的护理密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后可有少量的血性液体流出，若腹腔引流鲜血100ml/h，持续4h以上，结合血压、脉搏，可考虑有活动性出血。细心观察及其重要。术后各项操作（换药、更换引流袋）都必须严格无菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染的发生。T型管的护理保持引流管通畅，妥善固定，避免T管脱落，造成胆汁性腹膜炎。每日定时更换引流袋，保持无菌，避免逆行感染。密切观察引流液的性质、颜色、量，12～14天无异常可拔除。空肠造瘘管的护理空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。一般术后第5～7天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。一般经口半流质饮食后予拔管。并发症的观察与护理1、出血2、胰漏3、胆漏4、腹腔感染5、肺部感染的预防和护理出血术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于2~12天，多为应激性溃疡。临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。胰瘘胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5~7天。临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。胆瘘胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。腹腔感染肺部感染由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至关重要。护理上应该：1、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；2、禁食病人每天做口腔护理两次；3、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；4、足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。营养支持胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，加之病人多系胰腺或壶腹部恶性肿瘤，多伴有消瘦、乏力、纳差、黄疸、营养不良等症，手术后病人恢复慢，病程长，并发症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤为重要。营养支持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是能降低手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进病人康复。营养支持时间和途径营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以7~14天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准。途径的选择营养支持的途径有肠内和肠外两大类。选择时应该考虑到：1、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等；2、能否经周围静脉输注营养物质；3、营养支持时间的长短营养支持的方法分两个阶段术后第3～7d为第一阶段此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量50％～75％有肠内营养提供，50％～25％由肠外营养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。术后第7～14d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄入方式完全经口进食。配制营养液前先洗手，配制容器要清洁，按无菌技术要求操作，现配现有，保持营养液新鲜’清洁卫生。24h内用完，防止胃肠道炎症。妥善固定鼻肠营养管，胶布qd更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整每周监测体重、血常规、血脂、血糖、血清蛋白定量、电解质，以了解营养状况。