桥本脑病病例

桥本脑病病例分享及文献复习2020/1/16病例分享患者，女性，63岁主诉“反复多汗、心悸40年，手足抖动半月”入院近4天症状加重，伴记忆力减退现病史40年前因多汗、心悸、手抖、消瘦及颈部肿大，于当地医院诊断为“青春期甲亢”，行手术治疗（具体术式不详）20年前甲亢复发，出现阵发性房颤症状，间断口服ATD，甲亢病情反复近4年规律ATD治疗，治疗方案：他巴唑10-30mg/天现病史至2013.3.29甲状腺功能：FT34.93pmol/L（参考值3.5-7.5），FT418.7pmol/L（参考值10-22.7），TSH0.05uIU/mL（参考值0.3-5.5）2013.5.20于外院行131I治疗（具体放射剂量不详）术后自觉症状改善现病史2013.7.18同位素治疗后2月，复查甲状腺功能：FT330.8pmol/L，FT461.14pmol/L，TSH0.01uIU/L再次予他巴唑（赛治）治疗，初始剂量30mg/天，逐步减量至10mg/天现病史2013.9.14治疗8周后复查甲功：FT32.51pmol/L，FT42.56pmol/L，TSH20.73uIU/L我院门诊就诊，调整治疗方案为赛治5mg/天＋优甲乐25ug/天现病史调整治疗方案次日，患者手足抖动症状明显加重，伴反应迟钝、记忆力减退，白天嗜睡，夜眠差（日夜颠倒）追溯病情，患者入院前半月已出现手足抖动，近4天症状明显加重既往史49岁绝经，否认家族遗传性疾病史否认烟酒嗜好近3月出现阵发性房颤，口服普萘洛尔60mg/天治疗，入院前已停药否认其他慢性病史否认特殊药物应用史体格检查体温36.8℃，血压130/70mmHg，心率80次/分，律不齐神清，焦虑面容，反应迟钝颈部见陈旧性手术疤痕；甲状腺：II°肿大，质地韧有结节感，无明显触痛眼征（－）双手平举时见粗大震颤，双下肢无浮肿神经精神系统检查慌张神态反应迟钝计算能力差，定时、定向能力差近事记忆尚可，远事记忆减退双侧肢体肌力、肌张力正常神经内科会诊对答切题，反应迟钝计数差（100-7=93-7=?）定时、定向正常远事记忆减退，近事记忆正常颅神经（－）腱反射（＋＋），病理征未引出诊断：甲减；建议：原发病治疗诊断疑点甲状腺功能变化为何如此之大？手足抖动（粗大震颤）病因？计算能力/记忆力衰退病因？慌张面容/日夜颠倒病因？入院时治疗入院后予忌碘饮食及对症治疗予倍他乐克缓释片控制心律失常暂停赛治及优甲乐观察生化检查2013.9.19入院甲功：FT35.63pmol/L，FT411.32pmol/L，TSH0.53uIU/L，TG75.46ng/mL，TG-Ab4.80u/mL，TPO-Ab＞929u/mL，TR-Ab40u/mL肝肾功能、电解质、血糖均正常范围内心电图：窦性心律，房性早搏入院诊断甲亢同位素治疗术后桥本甲状腺炎入院三天病情变化手足抖动有加重趋势乏力、嗜睡症状无改善定时、定向力及计数能力较入院时更差记忆力进一步衰退，不能认人病情呈进行性恶化进一步检查2013.9.23头颅CT平扫：颅内未见明确病灶2013.9.24甲状腺超声：两叶甲状腺肿大，回声增粗，呈结节样改变，左叶甲状腺囊性结构伴点状强回声（胶质浓缩可能）2013.9.25复查甲功：TT36.28nmol/L，TT4128nmol/L，FT313.11pmol/L，FT414.91pmol/L，TSH0.04uIU/LCT影像神经内科第二次会诊对答切题，反应迟钝近事记忆差，远事记忆差计数力差（100-7=?）定时、定向力差，复述差四肢失用，四肢及躯干见不自主震颤肌力、肌张力正常，病理征（－）神经内科诊断痴呆综合征：甲减？老年性痴呆？抑郁状态建议舍曲林、石衫碱甲治疗并完善头颅MRI检查诊断疑点痴呆病因？（有无病理基础？）痴呆病情进展何以如此迅速？甲亢/甲减是否与痴呆病情存在关联？病变同桥本甲状腺炎是否存在关联？能否排除其他疾病（如CJD、感染性脑病、狼疮）？进一步治疗尝试使用糖皮质激素冲击治疗：甲强龙500mg静滴qd治疗2天后，患者定向力开始回复，四肢震颤改善第4天，对答能力、计算能力明显好转改为口服强的松30mg/天治疗转归强的松逐步减量1周后患者病情稳定，出院出院后继续口服强的松7.5-10mg/天，赛治2.5mg/天随访中目前诊断甲亢同位素治疗术后桥本甲状腺炎桥本脑病桥本脑病文献回顾历史定义临床表现辅助检查病理表现诊断与鉴别诊断治疗桥本脑病（HE）的历史1966年，Brain等首次报道：男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉、认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎史辅助检查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转定义一种与桥本甲状腺炎有关的复发或进展性脑病。又称：自身免疫性甲状腺病相关的脑病（encephalopathyassociatedwithautoimmunethyroiditis）或甲状腺自身免疫相关的激素敏感性脑病（steroid-responsiveencephalopathyassociatedwiththyroidautoimmunity）流行病学患病率：2.1/100000全世界共报道100余例，国内报道例数在增加发病年龄：9-86岁（平均45-55岁）男女比例：1:5没有家族性桥本脑病的报道可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）桥本脑病的特点伴有甲状腺抗体水平的升高。不同于甲减黏液性水肿相关的精神神经症状以血中过氧化物酶抗体滴度增高为特征。类固醇治疗可使病情明显好转。临床表现临床症状的两大类型：伴有局部症状的卒中样发作型。进行性痴呆及精神症状型。临床表现意识障碍智能障碍：智能低下、认知低下、记忆力低下、定向力低下锥体外系症状：不随意运动、肌阵挛、震颤样运动、舞蹈病样运动癫痫发作：多类似癫痫大发作神经学改变辅助检查脑电图绝大部分患者有脑电图改变呈轻度、重度广泛慢波，脑电图改变与病灶一致可见三相波、癫痫波、光肌源性反应以及光源发作性反应类固醇治疗后，脑电图改变可改善影像学CT或MR：可见有皮质和(或)皮质下改变，但为非特异性可无明显改变SPECT/PET：脑灌流低下，低代谢改变脑脊液可有蛋白轻度增加其他全身性炎症性标记物，如血沉、CRP、全身性免疫指标如ANA均为正常甲状腺功能可以正常、亢进或低下，与病情无关TPO-Ab水平绝大部分明显升高（诊断必须）TG-Ab可升高病理学表现可有脑实质内动静脉、毛细血管周围、脑膜血管周围尤其是静脉为中心的淋巴细胞浸润亦可无典型病理学改变诊断与鉴别诊断诊断排除性诊断原因不明的癫痫或癫痫状态，原因不明的神经/精神异常，脑电图提示弥漫性慢波为主时要想到HE的可能性TPO-Ab明显升高类固醇激素治疗能改善病情鉴别诊断中毒、代谢性脑病、感染性脑病皮质－纹状体－脊髓变性（CJD）儿童：呈卒中样发病的线粒体脑肌病副瘤综合征其他自身免疫性疾病（如狼疮脑病）治疗治疗原则有自发缓解的病例类固醇激素治疗口服/静脉滴注糖皮质激素激素冲击疗法其它免疫抑制剂治疗（如CTX）血浆置换法大剂量激素治疗有效，甚至出现戏剧性疗效维持治疗：口服强的松时间4月－8年（平均1年），维持剂量10－30mg/d丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效预后短期预后良好：92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%疗效较差；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害长期预后：复发常见？文献报道，死亡少见总结甲状腺病人出现神经/精神异常，常规治疗无效者，应考虑HE可能绝大多数HE病例有TPO-Ab水平的升高应用糖皮质治疗对绝大多数病例都有效治疗前应排除感染、电解质紊乱、精神疾患、中毒和肿瘤等其他病因谢谢！