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第十八章医疗与护理文件的记录学习内容医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的书写学习目标概念医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料,医疗护理文件记录了患者疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程,对疾病的诊断和治疗有重要的价值其中有一部分内容由护士负责书写,它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载,是档案资料的重要组成部分,且具有法律效力第一节医疗与护理文件的记录与管理一、医疗与护理文件的记录与管理(一)意义(二)书写原则(要求)(一)意义提供信息提供教学与科研资料提供评价依据法律依据评价医疗质量和医务人员业务素质的依据;是衡量医院科学管理水平高低的标志之一(二)记录的原则及时准确——病人的基本资料必须准确无误——记录者必须是执行者,内容为客观事实——记录时间时,应为实际给予药物、治疗、护理的时间——有书写错误时,应在错误处划线删除并在上面签名完整——各种文件记录不得丢失、缺页——眉栏、页码、日期、时间填写完整——记录应连续,每项记录后签全名——下列情况必须记录并报告经解释和劝导后,病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后,仍不能缓解甚至恶化的症状、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间完整简明重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字二、医疗与护理文件的管理(一)管理要求二、医疗与护理文件的管理(二)病历排列顺序表18-1体温单(范例)姓名刘××科别骨科病区13床号1住院号20088943眉栏40~42℃间34~40℃间底栏18-20(一)眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目填写“日期”栏时,每页第一日应填年、月、日,其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始,则应填年、月、日或月、日18-21(一)眉栏填写“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写,直至出院用红钢笔填写“手术(分娩)后日数”,以手术(分娩)次日为第1日,依次填写至14天(10天)为止。若在14天(10天)内行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母,第二次手术日以分子表示,依次填写到14天(10天)为止。18-22(二)40~42℃之间填写用红钢笔纵行在40~42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间,其余时间应使用24小时制。18-23╳╳医院体温单姓名科别病室床号住院号48124812481248124812481248124812481248124812481248124812手术后日数住院日数时间日期王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18-24入院九时三十分(三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制口温蓝“●”,腋温蓝“×”,肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连,同在一平行线上可不连接体温不升时,可将“不升”二字用红笔写在35℃线以下18-25体温低于35℃,(三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时,应重复测试,无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified,核实)18-2648124812481248124812481248124812时间摄氏4140.54039.51603915038.51403813037.51203711036.5100369035.580·····○×·×····○···××物理降温的绘制18-27(三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制用红“●”表示,相邻脉搏用红线相连,脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“○”18-2848124812481248124812481248124812时间摄氏4140.54039.51603915038.51403813037.51203711036.5100369035.580·····················○·····○···○·脉搏曲线的绘制18-29(三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制脉搏短绌时,心率用红“○”表示,相邻心率用红线相连,在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满18-30脉短绌的绘制18-31(三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制也可以用红笔(蓝笔)在呼吸栏内以阿拉伯数字表示,免写计量单位,相连两次呼吸上下错开记录,每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画18-3216181716181616呼吸的填写18-33(四)底栏填写用蓝钢笔填写,数据用阿拉伯数字记录,免写计量单位大便次数:记前一日的大便次数,未解大便记“0”,大便失禁记“※”,人工肛门记“☆”(均用“*”),灌肠符号用“E”表示,12/E尿量:记前一日的总量,导尿记1500/C出入量:记前一日的出、入总量,分子为出量,分母为入量(出入量分开填写)18-34其他身高(cm)血压(kPa)体重(kg)出入量(ml)小便(ml)大便(次)10※1/E0/E12/E1大便次数18-35(四)底栏填写体重:以Kg计算填写,新入院应记,每周记录一次;不能测量的写“卧床”。身高:以cm计算填写,新入院应记血压:以mmHg计算填入,新入院应记,住院者每周至少记一次;一日内连续测量时,上午写在前半格内,下午写在后半格内;术前写在前,术后写在后其他:作为机动,根据病情需要进行填写,例如记录管路情况等18-36其他身高(cm)血压(kPa)体重(kg)出入量(ml)小便(ml)大便(次)10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80120/80血压18-37二、医嘱单医嘱(一)医嘱的内容日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用药途径、用药时间及频数)、各种治疗和检查以及医生签名肌注卡姓名:陈敏科室:内床号:5床青霉素80万q6h转抄后注明时间并签名三、出入液量记录单心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者,通过记录患者24小时液体摄入量和排出量,以了解体内液体平衡状况,对掌握病情、确定治疗很重要18-66水的入量(ml)水的出量(ml)饮水1000~1300皮肤不感性蒸发500食物含水700~900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150肾脏排水1000~1500总量2000~25002000~2500正常成年人每日水的出入量18-67(一)记录目的了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据常用于大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化、腹水休克18-68(二)记录内容-摄入量饮水量食物含水量输入的液体量18-69(二)记录内容-排出量尿量大便量呕吐量咳血量痰量胃肠减压量腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量18-70出入水量记录单姓名性别年龄科别病室床号病历号.日期摄入物含水量(毫升)排出物含水量(毫升)签名月日时间18-71(三)记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am~7pm用蓝钢笔填写,7pm~7am用红钢笔填写(均用蓝笔)记录均以ml为单位记录同一时间的摄入量和排出量,应自同一横线上开始,记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行18-72每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结(均用蓝笔),并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内18-73(三)记录方法四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者,以便及时了解病情变化,观察治疗或抢救后的效果18-74(一)记录内容患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等18-75特别护理记录单姓名性别年龄科别病室床号病历号.日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量出量病史处理记录签名项目实入量ml项目实出量ml18-76(二)记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am~7pm用蓝钢笔填写,7pm~7am用红钢笔填写(均用蓝笔)及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内,记录栏内只填数字18-78(二)记录方法病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果,并签全名每12小时用蓝钢笔作小结(单杠)、每24小时用红钢笔作总结(均用蓝笔)(双杠)患者出院或死亡后应归入病案保存18-79五、病室交班报告由值班护士书写的书面交班报告,其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化18-83交班内容出院、转出、死亡患者说明离开时间,转出患者注明转何院何科,死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的患者入科时间,患者主诉发病经过和主要症状、体征,有无过敏史,给予的治疗和护理措施及效果等18-86交班内容危重患者生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等已手术的患者施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况,如生命体征,切口敷料有无渗血,是否已排尿、排气,各种引流管是否通畅,输液、输血及镇痛药的应用等18-87书写要求1.在经常巡视病室和了解病情的基础上书写2.内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出3.字迹清楚、端正、不随意涂改4.日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写,书写后,签全名5.先写床号、姓名、诊断对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”六、护理病历入院病人护理评估表住院病人护理评估表病人问题项目表护理计划单标准护理计划标准健康教育和标准出院指导护理记录单历年考点串讲医疗和护理文件记录历年必考,近几年来考试的频率约为16次。其中,考试重点主要是医嘱单,应熟练掌。常考的细节有:1.临时医嘱有效时间在24h以内。2.临时各用医嘱为l2h内有效,病情需要时才执行,只执行1次,过期尚未执行则自动失效。·3.医嘱处理原则为应先执行即刻执行的医嘱;先患后缓;先临时后长期。4·常考外文缩写:pm需要时(长期)sos需要时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1次;qod隔日一次。5·书写病区报告顺序为先写离开病室的病人(出院、转出、死亡),再写进入病室的病人(入院、转入),最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人)历年考点串讲每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料,独立绘制一张完整的体温单。下课前上交绘好的体温单。课后练习
本文标题:第十八章 医疗与护理文件记录
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