15第七章心理咨询与心理治疗

授课教案（2014—2015学年度第二学期）课程名称：医学心理学课程编码：B1311026总学时：32课程类别：专业基础课程任课教师：谢金凤开课单位：医学院职称：教授授课专业：护理学授课班级：13级护理学本科1、2班荆楚理工学院教务处制授课进度第15周，第15次课（2学时）授课日期2015年6月8日授课题目(教学章、节或主题)第七章心理咨询与心理治疗——第三节心理治疗（精神分析的基本技术、过程和应用；行为主义系统脱敏、冲击疗法、厌恶疗法、标记奖励法基本程序与应用；人本主义疗法疗法和认知疗法的基本内容及应用）教学目标掌握精神分析疗法的基本技术、过程和应用；掌握系统脱敏法、冲击疗法、厌恶疗法、标记奖励法的基本程序及应用；了解人本主义疗法和认知疗法的基本内容及应用教学重点系统脱敏法、冲击疗法、厌恶疗法、标记奖励法的基本程序教学难点精神分析疗法的基本技术教学方法请选择你授课时所采用的教学方法（在括号中画“√”）：讲授法﹝√﹞，讨论法﹝﹞，演示法﹝﹞，案例法﹝﹞，发现法﹝﹞，探究法﹝﹞，谈话法﹝﹞，实验法﹝﹞，参观法﹝﹞，考察法﹝﹞，自学辅导法﹝﹞，练习法（习题或操作课）﹝﹞，读书指导法﹝﹞，听说法﹝﹞，写生法﹝﹞，视唱法﹝﹞，工序法（技能课）﹝﹞，实习作业法﹝﹞，其他﹝﹞教学手段请选择你授课时所采用的教学手段（在括号中画“√”）：实物﹝﹞，多媒体﹝√﹞，投影﹝﹞，影像﹝﹞，CAI课件﹝﹞，PPT﹝﹞，标本﹝﹞，挂图﹝﹞，模型﹝﹞，其他﹝﹞讨论、思考题、作业1、什么叫系统脱敏、冲击疗法、厌恶疗法、标记奖励法？2、精神分析、行为主义及患者中心疗法的技术有哪些？参考文献《护理心理学》主编：周英、周秋郁。人民卫生出版社；2014年9月第二版。《护理心理学》主编：杨艳杰。人民卫生出版社，2013年11月出版。教学过程及内容—1—第七章心理咨询与心理治疗（二）第三节心理治疗一、精神分析疗法（30分钟）（一）精神分析疗法的基本理论观点引导学生复习第三章内容：潜意识理论、人格结构理论、内驱动力（性本能）学说心理结构的发展理论；释梦论；心理防御机制理论。焦虑一词是精神分析理论中最重要的概念之一；是Freud关于神经症和精神病以及其治疗理论的核心；向自我发出危险的信号，使自我采取措施以应付危险。阐述精神分析疗法中焦虑的分类：现实性或客观性焦虑（危险来源于外界现实）；神经症性焦虑（威胁来源于ID的本能冲动，人们害怕自己被本能的冲动所支配，干出给自己带来麻烦的事情）道德性焦虑（威胁的来源是超自系统的良心，人们害怕因为自己的行为和思想不符合理想自我的标准而受到良心的惩罚）（二）精神分析治疗技术1、自由联想(freeassociation)自由联想是治疗师要求病人毫无保留地诉说他想到的一切，不要有任何隐瞒。使潜意识里的心理冲突逐渐被带到意识领域。贯穿于整个精神分析过程，是分析治疗的重要技术之一。2、抗拒(resistance)是自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现的出来的自由联想困难。将压抑在潜意识中的情感发泄出来，意识层次上重新认识自己。3、移情(transference)移情是精神分析治疗很重要的内容。自由联想以后，病人对无意识的内容越来越暴露，精神活动退回到早期症状（退行），逐渐暴露出产生神经根源。此时病人便依照他以前受挫折和创伤（真实的和幻想的）及其所带有的情绪重新对外发泄，并把这种情绪转移到分析者身上。自由联想→无意识内容→退行→神经质根源→发泄。（1）负移情(negativetransference)（2）正移情(positivetransference)4、释梦(dreaminterpretation)梦——是被压抑到潜意识的愿望的满足。释梦通过梦境分析其背后的潜意识冲突和愿望。是精神分析的重要手段。5、解释(interpretation)医生在治疗过程中从病人的思想、情感、言语和行为中提炼一些心理实质的问题，对病人的表达和行为的潜意识意义进行推断和结论。通过解释帮助病人逐步重新认识自己，认识自己与其他人的关系，使被压抑在潜意识的内容不断通过自由联想和梦的分析暴露出来，从而达到治疗疾病的目的。二、行为疗法（20分钟）行为疗法：根据行为理论原则，按一定的治疗程序来消除或纠正人的不良行为的一种心理治疗方法。（一）基本原则秩序渐进；确定靶症状和靶行为；实践和练习（二）常用方法1、系统脱敏由WolpeJ所创，用于治疗焦虑病人。交互抑制(reciprocalinhibition)：用通常引起不教学过程及内容—2—良反应的某些特定刺激诱发出一个正常的反应，那么原来的不良反应就会被抑制，正常反应的产生和强化就会消弱这一特定刺激与不良反应之间的联结。其步骤有：放松训练、建立害怕事件等级表、脱敏治疗。(1)放松训练——放松可以产生与焦虑反应相反的生理和心理效果，如心率减慢、呼吸平缓、神经肌肉松弛以及心境平静。方法：瑜伽、坐禅、气功；Jacobson渐进性放松(progressiverelaxation)(2)建立害怕事件等级表让病人根据自己在不同情境刺激中的主观感受，对害怕的程度以程度单位“sud”打分量化，若刺激在某一等级中并列若干个则取频率高的，把各情境按sud从低到高依次排定列表。(3)脱敏治疗一般采取想像暴露进行系统脱敏，成功后让病人在实际生活中演习。放松3～5分钟，深度放松状态2.满灌疗法(implosivetherapy)冲击疗法(flooding)让病人置身能产生强烈焦虑的环境之中，并保持相当长时间，不允许病人逃避，直到病人筋疲力尽，不再感到恐怖和焦虑为止，从而消除焦虑，预防条件性回避行为发生。时间：30～60分钟，1～4次3.厌恶疗法在某一特殊行为反应之后紧接着给予厌恶刺激（如电击、催吐剂、体罚、厌恶想像），最终会抑制和消除行为。用于治疗酒依赖或药瘾、性欲倒错（如同性恋、恋物癖）以及冲动性或强迫性行为障碍。4.正强化和消退法目标：针对适应性行为缺乏者。正强化：食物、钱、性活动、地位、支配权、赞扬。方法：确定适应性目标行为，观察并记录出现的次数和持续的时间；找出干扰因素、克服干扰因素——强化。注意事项：（1）目标行为应先出现；（2）强化要及时、一致；（3）建立行为阶段（4）采取间隔或部分强化。（三）适应性和评价行为治疗对常见疾病的疗效比较疗效适应症疗效肯定焦虑障碍、精神分裂症、心身障碍、进食障碍、品行障碍、多动注意缺陷障碍、孤独症和精神发育迟滞基本有效心境障碍、心身障碍、同性恋、遗传性精神障碍、神经性厌食可能有效焦虑障碍、躯体形式障碍、哮喘、性心理障碍、儿童抑郁症教学过程及内容—3—无效双相或精神病性抑郁症、分离性障碍三、认知疗法cognitivetherapy（20分钟）（一）概念：认知疗法是将着眼点放在病人非功能性的歪曲认知上，通过改变对人、对己或对事的看法及态度等来改善其心理问题的治疗方法。“认知”是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，对自己的看法，对人的想法，对环境的认识和对事的见解等。（二）认知心理学的发展史认知心理学是最新的心理学分支之一，从1950至1960年代间才发展出来的，到70年代成为西方心理学的主要流派。1958年，唐纳德•布罗德本特的《知觉与传播》一书为认知心理学取向立下了重要基础1967年，“认知心理学”第一次在乌尔里克、奈塞尔的新书中出现“适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知。”心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现、挖掘这些思维方式，加以分析、批判，再代之以合理的、现实的思维方式，就可以解除患者的痛苦，使之更好地适应环境。————贝克（A•T•Beck）常见心理障碍的认知模式二（三）认知治疗的基本技术根据Beck归纳的基本技术(1985年)1、识别自动性思维自动性思维是介于外部事件与个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想，大多数病人并不能意识到在不愉快情绪之前会存在着这些想法，并已经构成他们思考方式的一部分。病人学会识别自动性思维，尤其是识别那些在愤怒、悲观和焦虑等情绪之前出现的特殊想法。方法是提问、指导病人想象或角色扮演。2、识别认知错误障碍特殊的认知曲解抑郁症消极地看待自我、自己的所作所为及未来轻躁狂过高地评价自我、自己的所作所为及未来焦虑症担心身体或心理上有危险惊恐发作错误地认为在身体和精神上要大难临头恐怖症错误地认为自己不可能有好的表现，别人对自己都有负性评价偏执状态消极地认为他人对自己有偏见、有牵连等强迫症重复动作可以摆脱烦恼自杀行为失望和无法解决问题神经性厌食担心发胖或体型不美疑病症自己患了严重的躯体疾病教学过程及内容—4—基本认知错误：任意推断、选择性概况、过度引申、夸大或缩小、全或无思维步骤：听取、记录→病人的自动思维→归纳一般规律→找出共性。3、真实性检验认知治疗的核心方法：病人自动思维→设计调查方法→检验假设→结果。4、去注意适用症：抑郁、焦虑方法：如改变服装样式，言行举止认知疗法常用的治疗技术（1）.改变求治者的现实评价对现实的感知，不同于现实本身。对感知的解释依赖于认知过程，如分析、综合、比较、抽象、概括以及概念、判断、推理等。此过程容易出错，任何生理、心理问题都可影响认知过程。（2）.改变信条的技术信条定得太绝对，或使用不当，就会产生适应不良。导致焦虑、抑郁、恐怖、强迫。使求治者明确自己的认知。人能力的局限性，不可能十全十美，事事成功；不能事事都“背水一战”；要正确认识失败；要自己留下“后路”，降低自己的目标，降低自己的期望，增加对失败的耐受性5.监察苦闷和焦虑水平：①慢性焦虑患者；②认识焦虑的特点；③鼓励自我检测；④寻找应对方式（四）认知行为疗法基本原理是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法主要代表人物有阿尔波特.埃利斯的合理情绪行为疗法；阿伦.T.贝克和雷米的认知疗法；唐纳德.梅肯鲍姆的认知行为疗法。治疗步骤第一步：协助求助者理清自己行为不适和情绪困扰的具体表现，以及诱发事件，并对不合理性理念进行初步分析第二步：明确求助者的不合理理念第三步：辩论方法为主的治疗技术，使求治者认清其信念的不合理，进而放弃该信念第四步：巩固阶段,可以以家庭作业或让求助者阅读有关认知疗法材料的方式四、以人为中心的治疗（20分钟）（一）发展简史1、初步提出阶段：第一阶段是在20世纪40年代，以《咨询和心理治疗》出版为标志，罗杰斯提出了“非指导性治疗”。2、发展阶段：第二阶段是在20世纪50年代，以《来访者中心疗法》的出版为标志，以人为中心的治疗理论得到了发展，并强调来访者主观世界的重要性。3、完善阶段：第三阶段是20世纪60年代。以罗杰斯的《成为一个人》的出版为标志，重点放在“成为一个忠于自我的人”。4、成熟阶段：第四阶段是从70年代开始，罗杰斯的影响日益扩大，其理论改变为“以人为中心取向”。（二）概念以人为中心疗法，是由美国心理学家罗杰斯创立，强调以人为本，以病人为中心，把来访者作为正常人，调动起主观能动性，采取聆听、接纳与理解的方式指导来访者认识和了解教学过程及内容—5—自我、发挥潜能。（三）适应人群：正常人群的普通心理咨询，以人为中心的治疗理论提供了一种良好的人际关系，把治疗者和求助者的关系转换为人与人之间的关系，充分尊重求助者个人的人格和尊严，以求助者为中心，建立一种关怀、宽松、理解的气氛，使求助者能够自我探索、自我理解并且自我成长。（四）主要特征1、对人性性正面而乐观的看法2、注重人而不是人所呈现的问题3、治疗历程是关系导向，而非技术导向4、重视治疗师的人格与态度，而不是他的理论与技术5、运用范围广泛（五）理论基础心理治疗是一种过程而不是一套技术，主张真诚、积极尊重和设身处地的理解，促进来访者成长和改变。————罗杰斯（六）以人为中心疗法的基本技术积极尊重与接纳把来访者作为一个“人”加以关注按其本来的样子“无条件地”加以接受信任来访者改变和成长的潜能通情感同身受和睦关系信任和一致性促进信任感