2--口腔运动干预对提高早产儿经口喂养表现的效果研究

口腔运动干预对早产儿经口喂养表现的效果研究【摘要】目的探讨口腔运动干预在早产儿经口喂养表现中的作用。方法选择出生后24h内入住我院新生儿重症监护室（NICU）的早产儿120例，随机分为干预组（60例）和对照组（60例）。喂养进程开始后，研究者给予干预组口腔按摩联合口腔支持方法辅助喂养，对照组只接受常规喂养。比较两组在开始经口喂养及完全经口喂养时的喂养效率、摄入奶量比、喂养成效，喂养过渡天数及管饲天数等观察指标。结果对照组早产儿的住院天数和管饲天数长于干预组早产儿，其开始经口喂养及完全经口喂养的时间均晚于口腔运动干预组早产儿。达到完全经口喂养所需过渡时间的差异也具有统计学意义（p＜0.01）。结论在早产儿早期喂养中开展口腔运动干预，能有效地提高早产儿经口喂养表现。【关键词】口腔运动干预；早产儿；口腔按摩；口腔支持；喂养表现Effectsoforalmotorinterventiononfeedingperformanceinpreterminfants【Abstract】ObjectiveToanalyzethefeedingperformanceasaconsequenceoforalmotorstimulationinpreterminfants.Methods120pretermnewbornsrandomlydividedintwogroups:Interventiongroup(60PTNB),receivedoralstimulationandoralsupport;andcontrolgroup(30PTNB),didnotreceiveanysuckingstimulation.Thefeedingefficiency,suckingactivity,NasogastricfeedingdaysandTransitiontimearerecorded.ResultsThelengthofhospitalstayandnasogastricfeedingdaysincontrolgrouparelongerthaninterventiongroup,andcompleteoralfeedingtimearelater.Thedifferencebetweentransitiontimetoachievefullyoralfeedingwasstatisticallysignificant(p0.01).ConclusionsOralmotorinterventionforearlyfeedinginpreterminfantscaneffectivelyimprovetheirfeedingperformance.【KeyWords】Oralmotorintervention,preterminfants,oralstimulation,oralsupport,feedingperformance早产儿营养以经口喂养为最佳营养途径，早产儿出院时间很大程度上取决于他们达到完全经口喂养的时间，因此实现完全经口喂养是早产儿营养供给的最终目标。成功的经口喂养表现取决于吸吮-吞咽-呼吸的协调发展[6]。传统观念认为相应胎龄(Postmenstrualage，PMA)34周以前经口喂养是无效且不安全的[7]。近年BretonS等人的研究发现），尽管相应胎龄＜34周早产儿的吸吮型态和吸吮-吞咽-呼吸协调功能尚未发育完善，但其胃肠道机能已能适应肠内营养，辅以口腔运动干预（OralMotorInterventions，OMIs）喂养辅助策略，他们可以更早实现有效、安全的经口喂养[8]。口腔运动干预是指对早产儿从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时期采取口腔按摩、口腔支持、非营养性吸吮等方法，对唇、颌、舌、软腭、咽、喉等与吸吮-吞咽-呼吸相关组织或肌肉群进行感官刺激，旨在影响口咽机制的生理基础并改善其功能。口腔运动干预是国外新生儿重症监护病房（NeonatalIntensiveCareUnit,NICU）引起普遍兴趣的喂养支持策略和技术[9]。本研究通过口腔按摩和口腔支持干预，观察对早产儿经口喂养表现的影响，旨在探讨促进早产儿经口喂养表现的新型喂养支持策略和技术。现报道如下。1对象与方法1.1对象根据Kendall所提供的样本含量粗略估算方法，样本量大小根据研究因素的5-10倍，考虑到可能大约15%的流失率，N=10*5+（10*5）*15%=60，经计算，每组需要60例对象，因此，样本量为120例。选择2010年12月至2012年5月出生后24h内入住我院NICU的早产儿。纳入标准：①早产适于胎龄儿；②出生胎龄29-33周；③根据新生儿医学指数量表（NMI）评级为Ⅰ、Ⅱ级。Ⅰ级：出生体质量＞1000g且无需辅助通气/给氧；无呼吸窘迫；无呼吸暂停或心动过缓；无动脉导管未闭；无脑室内-脑室周围出血（IVH/PVH）。Ⅱ级：出生体质量＞1000g；辅助通气≦48h或给氧≥1d；无IVH/PVH。排除标准：①有生后窒息、呼吸窘迫、颅内出血、感染、先天畸形、呼吸暂停等合并症者；②患有影响经口喂养的先天性消化道畸形或遗传代谢性疾病者。采用非概率性方便抽样法，在收集资料时间段内将符合入选标准的所有患儿作为样本，采用单双数分组方法随机分组，单数为试验组，双数为对照组。两组共纳入病例120例，试验组60例，对照组60例，试验组有3例患儿提早出院、1例死亡，对照组2例提早出院、1例死亡退出研究，故最终试验组56例，对照组57例。………两组早产儿的人口统计学特征、临床资料等方面比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。见表1。1.2研究方法1.2.1干预方法①将研究对象安置在温箱中给予心电监护，入院时开始肠外静脉营养，在入院6-8h观察一般情况稳定后经口留置胃管接受肠内营养。②胃管喂养期间每日使用新生儿口腔运动评估量表（NOMAS）测评早产儿经口喂养能力一次。若早产儿有喂养准备行为（强有力的吸吮、觅食和哭闹），吸吮良好，偶有吸吮-吞咽-呼吸失调但能自行调节，无明显应激时，可以开始经口奶瓶喂养。③奶瓶喂养开始时使用的奶粉为雀巢公司生产的早产儿特殊配方奶粉，奶瓶喂养过程中给予所有的早产儿体位支持（有利于避免颈部和肩部受限，促进生理稳定，避免对进食造成不良影响）。④根据是否采取口腔运动干预方法，将研究对象随机分为两组：A．口腔按摩与口腔支持联合组:a.喂养进程开始后（由胃管喂养之日算起），由受过统一训练的研究者用戴无菌手套的手指给予早产儿口腔按摩刺激，每天3次，每次10min，本项目研究中的口腔按摩操作方法源自Boiron[5]等人的研究并结合了我院新生儿科专科护士去香港东区尤德夫人那打素医院NICU进修的成果，具体流程如下：刺激流程口周的按摩：1.左右脸颊（持续时间2分钟）从耳垂到嘴角按摩脸颊2.上嘴唇(持续时间1分钟)从鼻底中央按摩至嘴唇中央，从鼻底右侧按摩至嘴唇右上角，从鼻底左侧按摩至嘴唇左上角3.下嘴唇(持续时间1分钟)从颏部中央按摩至嘴唇中央，从颏部右方按摩至嘴唇右下角，从颏部左方按摩至嘴唇左下角4.定向反射（持续时间2分钟）有力地触摸上唇中部→左唇缝→下唇中部→右唇缝口腔内的按摩：1.舌头在口腔中前后往返按摩舌面2.腭从前部的硬腭按摩至软腭3.牙龈从上牙龈外侧中间按摩至嘴的左右角对于口周的按摩，所有的动作用食指完成，并且重复三次；对于口腔内的按摩，所有的动作用小指完成，并重复三次。b.开始经口喂养后（开始经口喂养的标准为首次经口奶瓶喂养≥5ml/次），在奶瓶喂养时对早产儿辅以口腔支持方法：大拇指向嘴唇方向压紧面颊以最小化奶液流失。奶瓶由另一只手的三只手指固定（大拇指，食指和中指），小指压紧颏下的口腔底部以稳定下巴、辅助吞咽。无名指在嘴唇的另一个方向压紧面颊以最小化奶液流失。每六至八个连续的吞咽后干预者将奶嘴移至嘴唇一角停止吸吮-吞咽模式以利于呼吸。在喂养过程中，有两到三个长时期的间隔，将奶嘴拿出口腔，通过中断奶液而帮助早产儿调整呼吸[6]，以主动的规律间歇促进吸吮-吞咽-呼吸模式的发展。具体手势见右图。B．对照组：除在喂养时给予体位支持（有利于避免颈部和肩部受限，促进生理稳定，避免对进食造成不良影响），不施加其他口腔运动干预措施。1.2.2观察指标研究对象的一般资料包括人口学资料和临床资料。主要包括性别、出入院日期、出入院诊断、出生胎龄、孕次、产次、出生体重、早产原因、分娩方式、Apgar评分、辅助通气天数、管饲天数、经口喂养进程、静脉营养天数及特殊药物使用等。采用新生儿医学指数、新生儿口腔运动评估量表以及自行设计的早产儿经口喂养观察表等测量工具，观察早产儿经口喂养进程和喂养表现，记录不同经口喂养进程中喂养效率、摄入奶量比、喂养成效、喂养过渡天数及管饲天数等观察指标。喂养效率指平均每分钟经口奶量(ml/min)，可反映口腔运动功能和疲乏情况；摄入奶量比指单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例(%)，可反映口腔运动功能和耐力状况；喂养成效指进食初5分钟摄入奶量占医嘱奶量的比例（%），是衡量早产儿口腔运动功能的一项重要指标，反映了疲乏出现以前的进食表现。喂养成效和喂养有效性可以作为早产儿达到完全经口喂养的有效指标。1.2.3测量工具②早产儿经口喂养观察表此表为参照国内外文献自行设计的经口喂养观察表，主要用于记录早产儿经口喂养进程和经口喂养表现，包括以下主要内容：住院天数、口腔运动干预方法、体重、医嘱奶量、实入奶量、鼻饲奶量、经口奶量、5分钟经口奶量/次、经口喂养时间/次、心率、SpO2等内容。这些参数用以分析如下内容：A．经口喂养进程a.喂养过渡天数=完全经口喂养日-开始经口喂养日b.管饲天数=完全经口喂养日-安置胃管日B．经口喂养表现a.喂养成效：进食初5分钟摄入奶量占医嘱奶量的比例（%）；b.喂养效率：平均每分钟经口奶量(ml/min)；c.摄入奶量比:单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例(%)③新生儿口腔运动评估量表(Neonatal0ralMotorAssessmentScale，NOMAS)NOMAS用以测量吸吮时的口腔运动功能，以确定本研究中的早产儿何时可以开始经口喂养。在评定时，评测者将奶嘴或带上无菌手套的手指放入新生儿口中，通过直接观察，观察下颌和舌的运动2min，从而评估口腔运动功能，判断吸吮型态是否正常、失调或障碍。该量表具有较好的信度和效度，在国外已被广泛应用于临床和研究中，是NICU医护人员、口腔康复及语言康复治疗师了解新生儿喂养行为、制定康复治疗方案和评定疗效的有效评估工具。1.2.4统计学方法采用独立样本t检验来评价两组在不同经口喂养进程中喂养效率、摄入奶量比、喂养成效、喂养过渡天数及管饲天数上有无差异；采用χ2检验来评价达到完全经口喂养率之间的差别。对于非正态分布的计量资料和等级资料采取非参数统计方法中的Mann-Whitney秩和检验。2结果2.1两组开始经口喂养表现的比较（表2）由表2可见，试验组开始经口喂养期间其喂养成效、摄入奶量比、组别n开始经口喂养喂养成效（%）摄入奶量比（%）喂养效率（ml/min）实验组5666.7082.003.30（50.00～100.00）（55.00～82.00）（2.00～4.20）对照组5748.0071.503.00（35.00～73.90）（53.25～84.50）（2.00～3.50）t值P值＜0.05＜0.05＜0.052.2两组完全经口喂养表现的比较组别n完全经口喂养喂养成效（%）摄入奶量比（%）喂养效率（ml/min）实验组5610082.003.30（100.00～100.00）（55.00～82.00）（2.00～4.20）对照组5748.0071.503.00（35.00～73.90）（53.25～84.50）（2.00～3.50）t值P值＜0.05＜0.05＜0.052.3两组喂养不良表现的比较组别n开始经口喂养喂养成效（%）摄入奶量比（%）喂养效率（ml/min）实验组5666.7082.003.30（50.00～100.00）（55.00～82