十七章 牙髓病和根尖周病治疗概述

第十七章牙髓病和根尖周病治疗概述泰山医学院口腔医学院口腔医学院泰山医学院学习要点牙髓及根尖周病的治疗原则和应急处理橡皮章隔离法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活法牙髓病及根尖周病的治疗计划熟悉掌握掌握了解口腔医学院泰山医学院第一节治疗原则与治疗计划如何解决治疗问题及其处理的准则计划就是为达到目的所采取得步骤与方法口腔医学院泰山医学院第一节治疗原则与治疗计划一、治疗原则（一）保存活髓营养、防御、感觉、形成功能；恒牙早期病变、年轻恒牙尽量保存活髓（二）保存患牙修复能力有限，去髓。牙周维持营养。维持牙列完整，维持咀嚼功能。牙体变脆，建议冠部修复保护。口腔医学院泰山医学院二治疗计划治疗计划应根据患牙的程度、位置、邻近解剖结构的关系，患者的依从性，就诊时机、医护人员的经验、医疗设备和器械来制定。口腔医学院泰山医学院(一)治疗程序缓解患牙疼痛，去除感染物，控制急性症状；全面查体和治疗。1控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛2完成主诉患牙的牙髓病治疗3拔出无保留价值的患牙4治疗其它患牙5治疗其它牙髓病患牙，再处理根管治疗失败的患牙6开展牙周病治疗7进行修复治疗治疗应根据患牙条件、患者的健康状况、职业、经济能力进行设计，特别重视主诉患牙的治疗。口腔医学院泰山医学院（二）术前谈话治疗前的交流，告知病情、治疗情况、治疗程序、治疗结果、治疗中可能出现的并发症—告知应全面，应特别告诉患者治疗的时间和需要的医疗花费。治疗应建立在患者知情的基础上，成年患者和未成年人的监护人可以选择治疗或者放弃。告知内容1治疗的失败不可避免性2术中后可能出现的疼痛及其治疗措施3活髓治疗后如出现疼痛应及时复诊，调整治疗计划4牙髓病治疗后的冠修复保护的必要性。口腔医学院泰山医学院第二节病例选择治疗前全面分析病例，了解患者及患牙的状态，明确治疗的必要性和可行性，选择有效的治疗方法一患者状态包括心理和生理状态，对治疗的依从性、复杂性做出初步判断。（一）生理状态1年龄儿童的随意性；老年患者的交流困难，健忘，牙体解剖的增龄性变化2健康状况（1）心血管患者心内科会诊缓解精神压力与焦虑，无痛治疗；控制感染；6个月内心肌梗死患者不适宜牙髓病治疗。（2）出血性疾病血液内会诊控制出血根管外科前抗纤溶治疗（3）糖尿病防止休克的发生注意操作时间根尖感染的难控性（4）癌症放疗后龋坏提高患者生存质量（5）艾滋病、肝炎防止交叉感染（6）妊娠控制感染、无痛治疗（7）过敏反应抗组胺药应用口腔医学院泰山医学院第二节病例选择（二）心理状态1恐惧安慰并告知不良后果2焦虑不合作表现:经常贻误时间，不按时复诊；紧张的观看医生的操作，坐立不安；手掌冰凉、冰冷、大汗淋漓。了解既往史，控制情绪。交流、药物（地西泮）3心理性疼痛主诉牙痛和颌面部疼痛，无器质性病变--神经官能症；不要轻易用药和手患者家属情绪影响。口腔医学院泰山医学院第二节病例选择二患牙的选择判断牙髓治疗的难度和可行性（一）可操作性1牙长度异常前牙一般19-25mm，后牙18-20mm；长度＞25mm或＜15mm均为异常。考虑操作的难度，器械的选择和使用2根管形态异常过度弯曲或s型根管，根尖孔发育未完成的患牙3根管数目异常多根管及侧枝根管，避免遗漏4髓腔钙化根管显微镜、螯合剂、超声预备5牙根吸收X线，预后不良6邻近组织结构注意上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。7相关的影响因素牙的位置、萌出方向、张口度及合型可能影响操作的难度口腔医学院泰山医学院第二节病例选择（二）可修复性尽可能的保留患牙，无保留价值时无需进行牙髓病的治疗。（三）牙周情况视牙周情况决定，牙槽骨残留少，Ⅲ度松动患牙预后差（四）既往治疗史超充、塑化治疗后，再次发生炎症，治疗困难（五）保留价值残冠、残根，请修复科会诊；无保留价值时应拔除。口腔医学院泰山医学院第三节术前感染控制无菌术（aseptictechnicque）采用物理和化学方法杀灭和清除治疗环境中和器械上的病原微生物，可切断传播途径，防止微生物进入人体及其它物品的操作技术。可以为牙髓病治疗取得良好效果。一、术区的隔离采用的方法有简易棉卷法、橡皮障法。1棉卷隔离法常用，须与吸唾器联用；优点：简单，花费低；缺点：效果差，儿童较难。2橡皮障法口腔医学院泰山医学院橡皮障隔离术利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠与口腔隔离的一种隔湿方法。口腔医学院泰山医学院提供最佳的视野、获得良好的操作空间控制舌、唇、粘膜等软组织阻止唾液、龈沟液、血液的污染保护患者，避免不必要的器械伤害提高治疗效率防止器械、牙碎片、血液、冲洗液的吸入防止医源性交叉感染橡皮障隔离术的优点口腔医学院泰山医学院橡皮防水障（RubberDam）组成橡皮布(rubbersheet)打孔器(rubberdampunch)橡皮障夹(clamp)橡皮障钳(forceps)橡皮障支架(frame)口腔医学院泰山医学院橡皮布(rubbersheet)•不同厚度(薄、中、厚、特厚）•两种大小125mm×125mm150mm×150mm•多种颜色黑、绿、黄、灰、蓝口腔医学院泰山医学院打孔器(rubberdampunch)简易打孔器带转盘打孔器（0.5-2mm不等）口腔医学院泰山医学院打孔器(rubberdampunch)口腔医学院泰山医学院橡皮障夹(clamp)弓部喙部与牙四点接触，保持稳定，防止损伤翼部撑大孔并套入患牙，隔离牙龈组织，暴露治疗牙口腔医学院泰山医学院橡皮障夹(clamp)口腔医学院泰山医学院橡皮障夹(clamp)位置：夹的弓部远离术区隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙口腔医学院泰山医学院橡皮障钳(forceps)上钳孔用于安放、调整和去除橡皮障夹口腔医学院泰山医学院橡皮障支架(frame)支撑和固定金属、塑料X线片用塑料的U形、卵圆形口腔医学院泰山医学院橡皮障隔离术橡皮防水障的使用口腔医学院泰山医学院橡皮防水障的使用步骤安装前准备打孔就位固定拆除口腔医学院泰山医学院1.安装前的准备选择合适的橡皮布大小完全盖住口腔上缘不要盖住鼻孔下缘达颏下部厚度一般选择中、厚2种去除患牙软垢、结石口腔医学院泰山医学院安装前的准备选择合适的橡皮障夹检查打孔器是否锋利用牙线检查邻面情况磨光尖锐牙尖口腔医学院泰山医学院2.打孔孔的定位橡皮障的定位孔的定位口腔医学院泰山医学院没有定位板？上颌牙约在橡皮布上缘以下2.5cm，由正中按牙位向下向外略成弧形；下颌牙约在橡皮布下缘以上5cm，由正中按牙位向上向外略成弧形。口腔医学院泰山医学院孔的数目按牙位、治疗的牙数、龋坏的部位决定。单颗牙、Ⅰ类洞1个2颗牙、Ⅱ、Ⅲ类洞2-3个≥3颗牙比治疗牙数多1-2个前牙（易脱落）常须打2-3个孔2.打孔口腔医学院泰山医学院孔的大小依牙齿的大小而定，磨牙应有较大的孔以防放置时橡皮布撕裂。转盘式打孔器可调（孔直径：0.5-2mm）孔间距取决于牙间隙宽度约5mm为宜2.打孔口腔医学院泰山医学院打孔注意事项：确保打孔针与切割台上所选择的孔吻合打孔请勿太用力打完孔以后，一定要将橡皮布拉过打孔针口腔医学院泰山医学院3.橡皮障的安装就位口腔医学院泰山医学院简易法(rubberfirst)将橡皮障套入需隔离牙处借助牙线将橡皮障推向牙颈部、并使其就位用橡皮障夹钳将橡皮障夹固定到牙颈部.橡皮障支架展开橡皮障口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院无翼橡皮障夹法橡皮障夹置于待隔离牙上将橡皮障经打孔处套入障夹弓部，向喙部移动直至孔的边缘至喙部下方将橡皮障撑薄或用牙线将其压入牙邻面接触区，用探针将橡皮障从颊舌面推向龈方，完全暴露牙冠橡皮障支架展开橡皮障口腔医学院泰山医学院有翼橡皮障夹法将橡皮障夹安放在橡皮布上用橡皮障夹钳将套了橡皮布的橡皮障夹放在待就位牙颈部将橡皮布压入邻面接触区，再调整颊舌面的橡皮障橡皮障支架展开橡皮布BowtechniqueWingtechnique口腔医学院泰山医学院Bowtechnique1243口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院方法多种，根据临床实际情况及个人习惯选择适合的夹板和安装方法。口腔医学院泰山医学院就位固定的注意事项：夹就位时注意保护牙龈夹的弓部位于术区远中侧先放夹的腭侧夹口并保持与牙齿接触,然后放置颊侧夹口，最后达到夹与牙的4点接触牙冠不全的患牙、有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夹橡皮布应紧紧包裹牙颈部，达到隔湿作用口腔医学院泰山医学院4.橡皮障的拆除彻底清洁局部区域剪断/去除牙间的结扎线用橡皮障钳去除橡皮障夹从颊侧拉伸橡皮障，剪断牙间的连接部分（多颗牙）去除橡皮障和橡皮障支架检查是否存留橡皮障碎片，用牙线或探针去除冲洗、漱口口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院橡皮障安置的注意事项（总结）1定位打孔垂直线和水平线4象限上、下牙弓位置标记足够边缘孔的边缘整齐大小合适2橡皮障的安放确定牙间隙张力适中覆盖口腔3防止渗漏厚度适合边缘整齐破损修复4橡皮障夹的放置合适的橡皮障夹片5橡皮障夹的选用S-G型夹6预先修复牙体组织部分修复缺损部分牙体口腔医学院泰山医学院二器械的清洗、消毒和灭菌方法1清洗去除外来物水和清洁剂先多以超声清洗机车针、扩大针等器械以多酶溶液浸泡2消毒灭活非芽孢微生物达到无害化状态多采用物理消毒干热或湿热轴承、轴芯、风轮须加注油后，医用酒精擦拭、消毒3灭菌消灭所有微生物的过程主要有预真空压力蒸汽灭菌、干热160度、环氧乙烷、辐射灭菌、等离子等口腔医学院泰山医学院三灭菌程序的检测1工艺监测对灭菌过程压力、温度、持续时间的检测2化学检测化学指示剂，查看颜色改变每次检测3生物监测选用较强的非致病性细菌芽孢或酶每周一次口腔医学院泰山医学院四基本防护措施存在的感染源：唾液、血液、创口分泌物、龋坏的组织、治疗器械、手机气雾等1医护人员的个人防护洗刷手、一次性用品、工作服、护目镜、手套。2患者的防护橡皮障、漱口剂-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡萄糖酸氯己定、胸巾3工作环境的防护护士的准备、一次性防护膜、少走动、通风、300-500mg/L含氯或含溴消毒剂的使用。口腔医学院泰山医学院第四节疼痛的控制一麻醉方法1局部麻醉法局部浸润、阻滞麻醉、牙周韧带麻醉、牙髓内麻醉、骨内麻醉可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定位、辅助麻醉注意事项：注意划伤、药液外漏、操作仔细具体的操作方法：见口外口腔医学院泰山医学院第四节疼痛的控制二失活法使用化学药物制剂风雨牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。适用于：麻醉剂过敏、局麻醉效果不佳的患者常用剂型：多聚甲醛和金属砷（一）多聚甲醛失活剂主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉剂-丁卡因和氮酮多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，扩张，血运障碍，血栓形成，牙髓坏死。凝固蛋白，使坏死牙髓保持无菌干化，封药时间为2周。口腔医学院泰山医学院（一）多聚甲醛失活剂二操作步骤1术前说明目的、作用、时间、复诊的必要2暴露牙髓露髓的大小、操作的快慢、腐质的保留3置失活剂干燥、止血、适量4暂封窝洞失活剂的位置、压力、洞的大小、封闭效果-牙龈、牙周口腔医学院泰山医学院第五节应急处理目的-即刻减压止痛1开髓引流减压、摘髓；单根牙初步预备，有无咬合高点急行根尖周炎避开肿胀部位；减轻震动；冲洗及冲洗液的选择；放置棉球；1-2天后复诊2切开排脓4-5天时，阶段选择，穿刺抽取，引流3去除刺激去除刺激物，冲洗，安抚或重新封药4调合磨改多用于根尖周炎5消炎止痛口服、封闭、理疗、镇痛剂口腔医学院泰山医学院第十八章活髓保存与根尖诱导成形术泰山医学院口腔医学院口腔医学院泰山医学院第十八章活髓保存与根尖诱导成形术第一节盖髓术是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。口腔医学院泰山医学院第一节盖髓术一、直接盖髓术