第七章 第五节膳食营养与慢性病预防

宋沈超教授第七章膳食营养指导与疾病预防第五节膳食营养与慢性病预防营养与慢性病概述非传染性慢性疾病,包括肥胖、糖尿病、心血管病、高血压、脑血管病和某些肿瘤等导致的死亡已占全球死亡总数的60%,占全球疾病负担的46%。估计到2020年,慢性病负担将增加到57%。慢性病死亡的一半归因于心血管病,肥胖和糖尿病也呈增加趋势。非传染性慢性疾病不仅是经济发达国家的负担，而且在发展中国家也已经成为重要的公共卫生问题。目前，我国有2亿多高血压患者，其中血压控制达标率仅为6.1%，高血压患者仍以每年1000万的数量递增；糖尿病患者有9200多万，数量达到世界第一,每十名成年中国人中有一人已经是糖尿病患者，另有16%的人已处在患病的边缘；估计另有2亿人血脂异常。大量调查研究表明，很多慢性病的发生发展与我们的膳食营养，一日三餐密切相关。“病从口入”，仅指细菌、病毒等引起的传染性疾病？合理膳食在防控慢性非传染性疾病中的重要性日益凸显。慢性病的特点之一是其发生和发展都是一个渐进过程。中国城市居民日常所吃的肉比40年前多10倍；城市居民每人每天水果消费量由1992年的80.1克下降到2002年的69.3克，蔬菜消费量则由319.3克下降为251.9克，远远低于“膳食营养金字塔”建议的每人每天100克～200克水果和400克～500克蔬菜的标准；中国居民的口味有所淡化，但仍为世界卫生组织建议值(每人每日食盐用量不超过6克为宜)的两倍。中国居民膳食进入“慢性疾病时期”。肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病被列为对人类健康威胁最大的四类慢性非传染性疾病。怎样才能不让这些慢性疾病侵害我们？对四大慢病实行“联防”。从表面上看，肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病是四类“单独”的疾病，有各自不同的发病机理和病理变化。但从实质分析，四种疾病实际上是一回事，都是“代谢综合征”这根“藤”上的“苦瓜”。2004年的一项调查显示，在北京市各大医院心内科就诊的高血压、高脂血症和冠心病患者中，25％的病人同时伴有糖尿病；而在众多的糖尿病患者中，仅有不到10％是单纯的糖尿病，其中40％合并高血压或高脂血症中的一项，50％的患者同时合并高血压和高脂血症。因此，对其中任何一种疾病的预防，均应从对四种疾病联合预防的角度加以考虑，才能收到良好的效果。什么食物降血脂，什么食物降血糖……？诸如此类的问题实际反映了一些认识上的误区。每日人体需要的营养素超过45种，靠一种或简单几种食物根本不能满足需要。因此只有按照合理比例，广泛摄入各类食物，才能打好“联防”慢性疾病的基础。肥胖的膳食营养防治一、概述肥胖症(obesity)是一种常见的营养失调现象，有明显的遗传倾向，与代谢有关。肥胖更重要的是容易合并许多严重疾病，如糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑中风、胰腺和肝胆疾病、呼吸通气不良、骨关节炎、痛风、自身免疫性疾病与结/直肠癌的危险，以及对各种应激的反应低下，不能适应环境骤变，对各种感染抵抗力低，不能耐受麻醉和外科手术等等。•肥胖在治疗上十分困难，一般疗法难以奏效。迄今所知，除了持之以恒地切实减少能量的摄入和增加能量的消耗之外，尚无别的最终有效的减肥良法。如何教育、培养良好而正确的饮食习惯，以及注意坚持适人、适量、适时的运动，这对防治肥胖至关重要。但必须在相当长的时间内才能观察到效果，欲速则不达。二、肥胖的定义肥胖病(obesity)是能量摄入超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病。表现为脂肪细胞增多或细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大,与其他组织失去正常比例的一种状态。成年男性脂肪组织重量超过体重的25％，成年女性超过30％即为肥胖。三、肥胖的判定方法1、体质指数（bodymassindex，BMI）法：是国际统一使用的肥胖判断方法。BMI=体重(kg)/身高(m)2。国际标准：18.5～24.9为正常，25～29.9为超重，30为肥胖。中国标准：18.5～23.9为正常，≥24为超重，≥28为肥胖。体质指数(BMI)考虑了身高和体重两个因素，常用来对成人体重过低、体重超重和肥胖进行分类，且不受性别影响，并且简便、实用，但是对于某些特殊人群如运动员等，BMI就不能准确反映超重和肥胖的程度。2、标准体重法：我国常用的成年人标准体重公式为Broca改良公式。即：标准体重=身高（cm）-105肥胖度=[（实际体重-标准体重）/（标准体重）]×100%肥胖度标准体重10%为过重肥胖度20%为肥胖20~30%为轻度肥胖30~50%为中度肥胖50%以上为重度肥胖100%以上者为病态肥胖3、腰围(WC)：用来测定腹部脂肪的分布。测量方法是：双脚分开25～30cm，取髂前上嵴和第十二肋下缘连线的中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1cm。腰围与身高无关，但与BMI和腰臀比紧密相关，是腹内脂肪量和总体脂的一个近似指标。WH0建议标准：男性94cm、女80cm作为肥胖的标准。4、腰臀比(WHR)：（1）测量方法：臀部最隆起的部位测得的身体水平周径为臀围，腰围与臀围之比称腰臀比。（2）评价标准：男性0.9或女性0.8可诊断为中心性肥胖，但其分界值随年龄、性别、人种不同而不同。目前有用腰围代替腰臀比来预测向心性肥胖的倾向。四、肥胖分类：1、根据肥胖起因分类：单纯性肥胖，占95%，又称“中年性肥胖”。继发性肥胖，占5%，继发于多种疾病。2、根据脂肪细胞的变化形式分类：脂肪细胞增殖型肥胖（儿童多见）脂肪细胞增大型肥胖（成人多见）脂肪细胞增殖增大型（重度肥胖多见）3、根据肥胖者的体型分类向心型肥胖（又称为腹型肥胖、苹果型肥胖、阳性型肥胖、男性型肥胖）外周性肥胖（洋梨型肥胖、阴性型肥胖、女性型肥胖）均匀性肥胖（多见婴幼儿）4、从危害性上分类生理性肥胖病理性肥胖五、肥胖的原因（一）内在因素包括遗传因素、种族、年龄、性别、运动、疾病以及神经精神因素。（二）饮食营养因素1、摄食过多：2、不良的进食习惯和行为：（三）其他因素1、妊娠期营养因素：胚胎生长发育前6个月孕母营养差。2、人工喂养及其辅食添加：过食、人工喂养、过早添加固体食物六、脂肪、碳水化合物与肥胖的关系在各种膳食因素中，高脂肪、高碳水化合物膳食是肥胖的直接致病因素。(一)脂肪与肥胖膳食中脂肪占总能量的产热百分比的增加，体重和肥胖发生率明显升高。与碳水化合物、蛋白质相比，进食后脂肪的氧化分解要慢得多，而且脂肪还抑制葡萄糖的氧化。高脂肪膳食还有良好的色、香、味以及热能密度高的特点，这些因素往往导致进食过多的高脂肪膳食。(二)蔗糖与肥胖高蔗糖膳食可引起高胰岛素血症。胰岛素的作用之一是促进脂肪的合成，胰岛素水平升高可导致体内脂肪积累，包括皮下脂肪和腹腔内脂肪。六、肥胖症的膳食治疗（一）总的原则肥胖既然是直接起因于长期的能量入超，治疗就必须坚持有足够的时间，持之以恒地致力于改变原有的生活、饮食习惯，长期地控制能量的摄入和增加能量的消耗，彻底纠正其能量代谢的入超。因此，治疗一定要有耐心，切不可急于求成。尤其是对于那些有精神情绪问题的肥胖者，在这之前，首先还得彻底弄清其问题的实质所在，有针对性地做好思想疏导工作，切实改变其原有心理状态，然后才有可能落实有关治疗的措施，并取得疗效。长期地控制能量摄入和增加能量消耗，这是现阶段肥胖的基础治疗缺一不可的两根支柱。这种方法不论对成年开始的肥胖或是对幼年开始肥胖都同样起作用。同时，这又是一项极为艰巨的对原有生活、饮食习惯彻底改造的过程，需要有极大的意志、坚强性和一系列行之有效的措施。特别是那些有婴幼/青年期肥胖史的患者，不仅因其长期所形成的生活、饮食习惯难于一下彻底改变，又由于其脂肪细胞、脂肪组织已大量增生，潜在的肥胖趋势也难于很快制止。因此，若没有长期坚持的顽强精神，没有持之以恒的决心和毅力，没有控制饮食和增加体力活动的多种措施，也就必然难于取得疗效和巩固疗效。少吃与多动这两个方面必须同时兼顾，长期坚持。如果只增加体力活动而不控制饮食，其所增加的能量消耗就极易从饮食摄入上获得补偿，于是也就难于达到减肥的目的；反之，如果不增加体力活动而只是一味地控制饮食能量，患者则将不可避免：①要长期忍受十分严重的饥饿之苦及其它心理上的负担；②会发生组织蛋白较多的丢失，有损于机体健康的维护；③原已较低的基础代谢率将会变得更低，以致对体质带来更为有害的影响。因此往往难于坚持下去，于是，治疗也就难免会以失败而告终。如在控制饮食的同时，确能适当增加体力活动，则不仅可改善糖耐量，降低胰岛素分泌，促进体脂分解，减少体蛋白丢失和增加体蛋白合成，有利于机体正常氮平衡的维持；而且当体力上经受一定刺激之后，还会使人感到精神振奋，有一种难以形容的“健康感”，可有效地改善心理状态、增强治疗信心。开始即使每天能多消耗210kJ能量也很有益处；随后可酌情渐进地逐步加大活动量，以使每天能多消耗＞420kJ的能量。至于活动项目，则应根据具体对象的体质状况选择。但一般不宜参加竞赛性活动。肥胖者控制能量摄入和增加能量消耗，贵在养成习惯、长期坚持。一时性的节食和间歇性的锻炼，则百害而无一利。不少肥胖者尽管迫切希望减肥，只要有一点可能减肥的指望，他们都会抓住不放，甚至甘冒极大的风险去采取某些极端的措施。可是，他们却往往缺少足够的意志和坚强性将控制能量摄入和增加能量消耗长期地坚持下去。因此，适当外力帮助与促进，是肥胖者养成控制能量摄入和增加能量消耗习惯，并能长期坚持的关键。尤其在下述两个关键时刻，必须切实做好工作：①采用低能膳的开头几天，由于肌肉组织蛋白丢失较多，水分随之丢失，因而变化明显、体重下降幅度较大，对患者士气有所鼓舞；可是当机体逐渐适应之后，负氮平衡就会缩小，尤其在膳食有足够优质蛋白的供应时，能量负差将大部分落在体脂的消耗上，体重下降的幅度变小，再加上适当增加体力活动，虽然促进了体脂的分解，而却又减少了体蛋白的丢失和增加了体蛋白的合成，以致尽管是减了肥，但体重却看不出有什么明显的变化。在这一时刻，必须反复将问题的实质向患者说清楚，以免其产生错觉，误认为治疗无效，因而半途而废，不再坚持下去；②当治疗取得了明显的效果，体脂接近或已恢复到正常水平的时候，应及时向患者发出告诫：必须随时注意体脂的变化动态，继续掌握好膳食能量摄入和日常能量消耗的平衡，切勿使能量入超的情况再度发生；否则，必将前功尽弃并给机体带来更大的危害。（二）饮食治疗原则（1）膳食供能量应酌情合理控制①膳食供能量必须低于机体实际耗能量，亦即必须供应低能膳，以造成能量的负平衡，促使长期入超的能量被代谢掉，直至体重恢复到正常水平；然后注意控制能量摄入与消耗的平衡，以维护好这一水平；1kg人体脂肪大约含有29290kJ(9000kcal)的能量，因此，减轻体重(脂肪)1kg，必须大约减少29290kJ(9000kcal)的能量摄入。如果每天减少能量摄入2092～2929kJ(500～900kcal)，则大约需要18～10天时间，才能实现减掉1kg脂肪的目标。一般来说，以在实际操作过程中，一般规定年轻男性每天能量的摄入低限为6690kJ(1600kcal)，年轻女性为5860kJ(1400kcal)。•②对于成年轻度肥胖者，可按每月稳步减肥0.5～1.0kg，即每日负能525～1050kJ的标准来确定其一日三餐膳食的供能量。而对成年中度以上的肥胖者，鉴于其潜在的肥胖趋势较大，且常有食欲亢进及贪食高能食物的现象，同时因肥胖限制了其体力活动，使能量消耗又进一步下降，形成了恶性循环，以致肥胖的趋势往往难于遏止，为了打破这一格局，必须加大其负能值，当以每周减肥0.5～1.0kg，每日负能2310～4620kJ为宜，并应适当从严控制③对能量的控制，一定要秩序渐进，逐步降低，并适可而止；切忌骤然猛降或降至最低安全水平以下；④应与适当的体力活动相结合，以增加其能量消耗。万不可盲目过于苛求控制饮食，以免导致神经性厌食（anorexianervosa）的发生；⑤勿使每人每日膳食供能量低于4200kJ(1000kcal)，因为这是可在较长时间内坚持的最低安全水平；⑥