颈脊髓损伤的个案分析

1颈椎病个案分析颈脊髓损伤的定义颈椎脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。颈脊髓损伤病因的分类•1.外伤性脊髓损伤•2.非外伤性脊髓损伤颈脊髓损伤的程度分类•1.脊髓震荡•2.不完全性脊髓损伤•3.完全性脊髓损伤护理评估•一般情况刘秋花，女，52岁，已婚，河南省西华县张太湾行政村农民。•社会情况患者对疾病知识了解欠缺，育有两子，家庭经济状况可，农村合作医疗，两子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。护理评估•家庭史：父母已故（死因不详），兄弟姐妹共七人，余六人体健，育两子，均体健，否认家族性遗传史及传染病史。•疾病史：无•过敏史：无护理评估•现病史•患者以“高处坠落伤后头面部出血、四肢瘫痪感觉消失”为主诉急诊入ICU。颌面部撕裂伤、头皮撕脱伤，伤口污染严重。左下唇撕裂伤。四肢肌力0级。在ICU行气管插管、中心静脉置管、扩充血容量。•入院CT示：颈椎多发棘突及横突骨折双侧多发肋骨骨折L2、L3右侧横突骨折左肺挫伤鼻骨、鼻中隔骨折额面部头皮多发软组织损伤。双腕关节正侧位X线示：双侧桡骨远端骨折。护理评估•现病史•8月11日在全麻下行“面部外伤清创缝合术+头皮清创缝合术+双侧桡骨远端骨折清创缝合+整复石膏外固定术”。•8月12日在局麻下行“气管切开术”。•8月30日在全麻下行“颈后路C3-7单开门椎管扩大成型内固定术”。•9月13日在全麻下行“头皮感染清创缝合术”护理评估•现病史•9月23日10:00患者由ICU转入我科。气管切开处人工鼻连接吸氧，应用心电监护。右侧鼻饲管通畅。右锁骨下深静脉置管通畅。头枕部有一3×2cm皮肤破溃有淡红血性渗出液，双上肢屈肘伸肘肌力3级，握力0级，双下肢肌力0级。小阴唇中度肿胀，留置尿管通畅。阴道有黄白色稀薄分泌物。妇科会诊：滴虫性阴道炎。压疮评估评分10分。护理评估•各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估①健康认知-健康管理型态：患者既往体健；关注诊断治疗方案、康复措施及预后。②营养-代谢型态:患者胃纳一般，自患病以来持续鼻饲饮食两月余，进食低于机体需要量。护理评估•各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估③排泄型态：患者便秘，使用开塞露辅助治疗。④活动-运动型态：患者为农民，平常从事农活较多，体健。护理评估•各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑤睡眠-休息型态：患者睡眠形态好。⑥认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。护理评估•各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑦自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。⑧角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。⑨性-生殖型态：25岁结婚，夫妻关系和睦。护理评估•各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑩应对-应激耐受型态：手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对治疗费用高、病程长稍感到焦虑。⑾价值-信仰型态：无信仰护理评估•各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑩应对-应激耐受型态：手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对治疗费用高，稍感到焦虑。⑾价值-信仰型态：无信仰护理评估•异常报告8月12日胸部X线示：左肺挫伤并渗出性病变；右侧第一肋骨骨折8月29日颈椎磁共振示：颈2-6水平颈髓水肿并受压9月2日颈椎X线示：颈椎内固定术后，未见明显异常9月9日胸部X线示：双肺渗出性病变10月13胸部X线示：双肺纹理稍增强，余未见明显异常护理评估NaCl血沉CRPHGB中性粒百分数9.2513294274.410564.510.13215.810271.210.211349410311.1613195191.510244.4护理评估•总结护理评估①健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。②动-运动型态：平常从事家务活动，体健。③自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。④对-应激耐受型态：现在不能照顾家庭，稍感到焦虑。⑤余无特殊疾病病因生理病理分析•病因•外伤性（84%）：•1、交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）•2、高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外•3、运动损伤（16.3％）：体操、跳水•4、暴力：刀、枪、棍棒•5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄疾病病因生理病理分析•病因•二、非外伤性（16%）•1、脊柱病理性骨折•2、脊髓炎症•3、脊髓血管栓塞疾病病因生理病理分析•病理•（一）脊髓休克又称脊髓震荡。损伤脊髓有暂时性功能抑制，呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，可为不完全，常在数小时或数日内逐渐恢复，最后可完全恢复。疾病病因生理病理分析•病理•（二)脊髓损伤可以是部分挫伤、也可以是完全横断。早期也呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下肢体的感觉（痛、温、触觉、位置觉），运动和反射（包括深浅反射）完全或部分丧失。骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘及硬外膜外血肿等可造成脊髓受压，若及时解除压迫，可促使脊髓功能不排除全部会恢复。疾病病因生理病理分析•临床表现•1.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。•2.颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。疾病病因生理病理分析•临床表现•3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。•4..括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。•5.反射异常，可出现反射亢进及病理特征。疾病病因生理病理分析•诊断•MRI组织分辨率高，可进行多参数、多层面、多方位成像，能全面显示脊髓全貌，明确有无损伤，损伤的类型及病变的程度。•X线•CT治疗•（一）全身治疗•全身治疗对减少颈脊髓损伤早期死亡率非常重要•全身治疗是所有后续治疗的基础•脊髓损伤早期因交感神经受到影响而造成低血压和脉搏缓慢，维持足够的循环血容量对脊髓的血液灌注尤其重要治疗•（一）全身治疗•收缩压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供•始终保持呼吸道通畅，保证供氧•维持水电解质平衡，保证足够营养•及时采取降温措施，保持规律排便•防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等治疗•（二）药物治疗①肾上腺皮质激素种类较多，迄今仍是早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物。它具有稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化等作用，临床中最常用的是甲强龙和地塞米松。②脱水和利尿剂采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量，排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多的水分，临床中最常用的是甘露醇和呋塞米。治疗•（三）非手术治疗•早期及时佩戴颈围领或行颅骨牵引，严格制动颈部•（四）手术治疗•根据颈椎损伤类型和脊髓受压迫的部位和节段，可选择前路手术、后路手术或前后路联合手术术后并发症•近期并发症•（一）泌尿系感染：与留置尿管、阴道炎有关。•1、留置尿管期间，注意引流管的位置，，如仰卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。•2、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。•3、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常规护理。•4、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。•5、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素给予阴道擦洗，甲硝唑片及乳酸菌阴道胶囊阴道填塞。术后并发症•（二）肺部感染：与肺挫伤有关•1、鼓励病人咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。•2、定时翻身、叩背，帮助痰液引流。空气消毒。•3、每日作雾化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，气管切开吸痰，操作前后手消毒。•4、合理使用抗菌素及祛痰药物，雾化吸入。•5.协助做好体位排痰。术后并发症•（三）便秘：与长期鼻饲饮食及卧床有关•1、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。•2、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及防止大便干燥•3、应用开塞露、液体石腊，必要时2～3天灌肠一次。•4、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可排便。术后并发症•远期并发症•（一）肌肉萎缩、关节僵硬•1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。•2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。帮助患者被动活动四肢。术后并发症•（二）下肢深静脉血栓•严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生，•抬高患肢15-30°，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理。•病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,帮助患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。•锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序•应用气压泵治疗预后损伤平面最低位有功能肌群活动能力生活能力C1颈肌必须依赖膈肌维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌、斜方肌需使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动电动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6胸大肌、桡侧腕伸肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可基本独立完成转移，可自己独立开改装汽车中度依赖C7肱三头肌、桡侧腕屈肌、指深屈肌、手肌轮椅实用，独立完成床大部自理护理诊断•⒈疼痛相关因素：术后切口疼痛依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快，出汗；(3)肌张力改变•⒉体温过高相关因素：手术后感染手术后代谢率增高；依据：(1)体温高于正常范围；(2)皮肤温热、发红；(3)心率增快、呼吸增快护理诊断•⒊有感染的危险相关因素：(1)术后切口存在;(2)白细胞改变;(4)营养不良；(5)慢性疾病；(6)创伤性检查或治疗；(7)药物因素；(8)预防知识缺乏。依据：术后引流管及深静脉置管的放置•⒋清理呼吸道无效相关因素：呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)疼痛，惧怕咳嗽；(3)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音护理诊断•⒌活动无耐力相关因素：(1)大手术后恢复阶段；(2)长期卧床；(3)药物影响。依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、出汗•⒍营养失调：低于机体需要量相关因素/依据：术前8小时及术后6小时禁食。胃功能降低、营养摄入不足；麻醉药对消化道的影响，低蛋白血症，术后机体修复，需要量增加护理诊断•7.低效型呼吸困难•相关因素：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关•依据：患者主诉间断气喘、呼吸困难•8.恐惧焦虑•相关因素：与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲等有关•依据：（1）患者长期卧床，生活不能自理，形象不能维持（2）与担心预后有关护理诊断•9.生活自理缺陷相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)疼痛不适；•10.知识缺乏相关因素：(1)与对疾病的发展及预后缺乏了解(2)知识水平限制；依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；护理诊断•11.躯体活动感知障碍•相关因素：与脊髓损伤，神经功能障碍有关•依据：患者脊髓水肿，四肢肌力0级•12.皮肤完整性受损•相关因素:与病人外伤有关•依据：外伤致患者头皮撕脱伤、全身多处擦伤。护理计划•⒈疼痛预期目标:⑴病人诉疼痛减轻或消失⑵提高病人的生活质量。护理措施:⑴加强病人术前术后宣教，包括疼痛评估的方法，早日活动，深呼吸，咳嗽的重要性，让病人对术后疼痛有控制感，减少恐惧感及无助感。⑵观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。护理计划⑶术后指导病人正确使用镇痛泵，在此基础上无法缓解的话，可使用如强痛定（布桂