非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价2

非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价ACS主要发病机理•动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂•血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓ACS的病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdatedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACS无持续ST段抬高ACS伴持续ST段抬高ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB正常上限的2倍STEMINSTEMIUA诊断常规血生化，特别包括TnT或I监测心电ST段的变化超声心动图检查如需排除主动脉夹层，做MRI；排除肺栓塞行CT或核素检查观察对抗缺血治疗的效果评定危险记分评价出血的危险性非ST段抬高ACS的治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗冠脉搭桥抗栓—不溶栓抗血小板、抗凝PCI？！治疗策略的选择早期危险分层是NST-ACS处理的首要任务危险分层已成为治疗指南中初始而关键的环节高危患者可从早期行血运重建术中获益GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT,TIMI,GRACE三种危险分层的比较其它评分模型早期分层工具及评价GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT,TIMI,GRACE三种危险分层的比较其它评分模型早期分层工具及评价GRACE评分（全球急性冠脉事件注册研究）GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo临床人群；加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.GRACE研究目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料GRACE主研究亚研究1亚研究2亚研究3GRACE研究网页研究截至2011年3月10日全球30个国家247家医院102,341例ACS患者录入发表摘要118篇论文114篇GRACE评分计算方法1—手算记录各项评分计算总分对应的Y轴数据即患者死亡风险BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188GRACE评分计算方法2—网络下载软件•入院时8项评估指标值：•年龄•心率•血压•血清肌酐水平•心力衰竭的Killip分级•入院时心脏停搏•ST段偏离•心肌酶水平升高•GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险•出院及门诊9项评估指标值：•年龄•心力衰竭史•心肌梗死史•心率•血压•ST段压低•初始血清肌酐•心肌酶升高•非院内PCI史GRACE评分计算方法3—计算器更加方便、可靠GRACE评分模型优点：此研究结果建立的评分模型具有更广泛的代表性，适用于各种ACS人群，其对5年的远期死亡风险也有很强的预测力。不足：该评分模型计算复杂，需要专用的GRACE评分计算器或专用软件来进行计算，这在一定程度上影响了该评分系统的广泛应用。GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT,TIMI,GRACE三种危险分层的比较其它评分模型早期分层工具及评价TIMI风险评分模型（急性心肌梗死中溶栓治疗）有七个变量，包括：1、年龄≥65岁；2、≥3个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟）；3、已知冠心病史；4、心电图ST段改变；5、近24小时内有严重的心绞痛发作；6、近7天内有口服阿司匹林史；7、心肌损伤标志物升高。每个变量1分，累积其变量的数量和。分为低危0-2分，中危3-4分，高危5-7分-AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–424.13.97.119.56.54.910.835.121.010.749.624.4P.001P=.004P.001P.001TIMIRiskScorevsPrognosisinUnselectedPatients(TIMI3Registry)TRS0-2TRS3-4TRS5-70%10%20%30%40%50%DeathMIDeath/MIDeath/MI/RIEventRateat1year(%)TIMI评分模型优点：患者就诊数小时内即可床旁获取所有评分参数，算法简便，便于早期指导治疗。不足：•模型出自临床试验的特定人群，不适合临床试验入选标准以外的普通患者，譬如冠状动脉狭窄≥50%这一参数影响了未行造影的不稳定型心绞痛（UA）或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的评估；•未纳入对预后有重要意义的有创或无创检查，这影响预测的精确性，对患者远期预后的预测较差GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT,TIMI,GRACE三种危险分层的比较其它评分模型早期分层工具及评价PURSUIT研究GpIIb/IIIa受体拮抗剂治疗（依替巴肽）不稳定性心绞痛风险模型PURSUIT评分该模型的优势是易于早期获得、算法简便，年龄在该评分模型中占有很大权重。能很好地预测30天死亡风险，且评分的高低与冠状动脉病变的严重程度呈负相关。PURSUIT评分模型GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT,TIMI,GRACE三种危险分层的比较其它评分模型早期分层工具及评价TIMI,PURSUIT,andGRACEriskscores:sustainedprognosticvalueandinteractionwithrevascularizationinNSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE风险评分：对于NSTE-ACS患者的长期预后价值及其与血运重建受益的相互关系EuropeanHeartJournal(2005)26,865–872研究简介单中心、回顾性研究前瞻性收集风险评分数据，没有患者因数据缺失排除分析患者群：1999年3月至2001年7月间入住CCU的所有NSTE-ACS患者复合终点：第30天和1年时的全因死亡率及非致命性心梗发生率EuropeanHeartJournal(2005)26,865–872研究结果第30天和1年终点事件在三种风险评分方法分层的各风险组均呈显著阶梯状分布EuropeanHeartJournal(2005)26,865–872研究结果根据C统计量，PURSUIT和GRACE评分对于准确预测第30天和1年复合终点事件的区分性良好TIMI评分与第30天和1年终点的拟合优度均良好PURSUIT和GRACE评分与1年终点的拟合优度均良好GRACE准确预测远期(1年后)心血管事件对于第30天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没有显著差异对于1年终点事件来说，GRACE风险评分的预测准确度的区分性显著优于另外两种风险评分三种风险评分预测准确度的两两比较研究结果风险评分分层与心肌血运重建术实施情况的预后关系PURSUIT和GRACE风险评分的相关性达到统计学显著性GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT,TIMI,GRACE三种危险分层的比较其它评分模型早期分层工具及评价•Piombo等设计的前瞻性、多中心临床研究•包含ST段压低（4分）、年龄≥70岁（2分）、既往CABG史（2分）和肌钙蛋白阳性（2分）共4个变量。0～2分为低危、4～6分为中危、8～10分为高危。•优点：是参数少，易于获得，便于快速评估和实际操作；•不足：结果来源于样本量相对较小的研究，有待多中心和大规模研究进一步验证。UA风险评分模型•AMIS-plus多中心注册研究，旨在早期预测ACS患者的住院死亡率•包含7个危险因素的AMIS评分模型，即年龄、Killip分级、收缩压、心率、院前心肺复苏史、心力衰竭病史和脑血管病史。•优点：住院死亡率的预测能力较好，评分参数中不包括血液学指标，在就诊的第一时间即可获得，便于早期进行危险分层并决定治疗策略。AMIS评分模型•源自韩国的一项急性心肌梗死研究，该评分可更加简单有效地预测急性心肌梗死患者1年死亡率。•包括了年龄（65～74岁1分，大于75岁2分）、Killip分级（II级1分，III级、IV级2分）、未接受PCI术（1分）、血肌酐（≥1.5mg/dl1分）、LVEF＜40%（1分）及入院时血糖（＞180mg/dl1分）。•优点：简便、评价指标易于获得•不足：预测价值需要进一步的验证KAMIR评分小结•ACS患者的病情常常是在动态变化的，危险分层也是一个动态和连续的过程。•应根据患者就诊时的特征及早进行危险分层并依据其危险级别制定相应的治疗策略•在住院期间各项检查不断完善以及病情不断发展的过程中再次评价，并可选择不同的评分模型，依据结果及时调整治疗策略。病例高龄女性，85岁冠心病病史多年，入院3天前发生NSTEMI合并高血压、DM、DM肾病、慢性肾功能不全氮质血症期心肌坏死标记物高，ECG下壁和前壁缺血性ST改变心脏功能正常入院后强化药物治疗的基础上仍有夜间胸痛发作非ST段抬高ACS早期危险分层评分模型TIMI风险评分模型：该患者评分7分GRACE评分模型：该患者评分为194分高危治疗策略的选择根据危险分层采取不同的治疗策略低危患者：建议药物保守治疗，早期介入治疗无益甚至有害（Ⅰ/A）高危患者：早期介入治疗优于保守治疗该患者的治疗策略冠脉造影评价病变情况造影结果示：三支病变策略：首先处理罪犯血管RCA(TIMI血流1-2级)指南：多支血管病变，早期治疗只处理罪犯病变；左主干病变及多支血管病变主张CABG右冠脉Endeavor3.0x18mmEndeavor2.5x18mm介入治疗后效果评价未再有胸痛发作强化药物治疗，择期出院4天后再次发作夜间胸闷痛及心电图缺血性ST-T改变改变原治疗策略，再次冠脉造影并处理左冠脉PCI过程LCX：病变钙化、成角，球囊扩张后夹层，成功置入支架（分叉病变Crossover+边支保护技术）LAD:弥漫长病变伴钙化，球囊扩张后夹层，D1受累（分叉病变Crossover+球囊扩张技术）：术中出现胸闷及I、avl导联ST段抬高，给予冠脉内硝酸甘油、合贝爽等药物治疗，D1血流改善，患者症状减轻，ST段回落，同时给予欣维宁治疗，维持至术后24h回旋支Endeavor2.5x30mm前降支•中远段EXCEL2.5x36mm•近中段Liberte2.5x36mm，与前支架重叠少许出院状况未在有胸闷胸痛症状谢谢！