(第4章)呼吸系统疾病病人的护理

第4章呼吸系统疾病病人的护理一、呼吸系统的解剖生理（一）呼吸系统的结构和生理功能1．呼吸道以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。(1)上呼吸道：包括鼻、咽、喉，是气体的通道，防止异物吸入。鼻除嗅觉功能外，对吸入气体有过滤、湿化、加温作用；喉在发声和咳嗽中起重要作用，吞咽时防止异物进入。(2)下呼吸道：环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸细支气管为下呼吸道。为病人施行气管切开的部位是2～4软骨环处。隆突的位置相当于胸骨角水平，是支气管镜检时的重要标记。气管在隆突处分为左右两主支气管，在肺门处分为肺叶支气管，进入肺叶。右主支气管较左主支气管短、粗且陡直，异物或气管插管易进入右肺。随着支气管逐渐向下分支，管腔越来越细，软骨成分越来越少，而平滑肌成分越来越多，直径小于2mm的细支气管称为小气道，是呼吸系统患病的常见部位，由于小气道管壁无软骨支撑，平滑肌收缩可引起广泛的小气道痉挛，可导致阻塞性呼吸困难。(3)呼吸道的组织结构和功能：黏膜层为假复层纤毛柱状上皮，具有清除呼吸道内分泌物和异物的功能，杯状细胞分泌黏液。黏膜下层由疏松结缔组织组成。固有层由弹性纤维、胶原纤维和平滑肌构成。黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御机制。2．肺肺位于胸腔内，纵隔的两侧。左肺狭长，被斜裂分为上、下两叶，即为左肺上叶与左肺下叶；右肺宽短，被斜裂和右肺水平裂分为右肺上叶、右肺中叶和右肺下叶。肺表面被胸膜覆盖。在肺叶内，肺叶支气管又依支气管和血管分支再分为肺段。3．肺泡肺泡上皮细胞有Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞和巨噬细胞3种，Ⅰ型细胞是气体交换的主要场所；Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，其功能为降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定性，防止肺泡萎缩。急性呼吸窘迫综合征的发病与肺泡表面活性物质缺乏有关。4．肺的血液循环肺有双重血液供应，肺循环从右心室泵血，由肺动脉→肺毛细血管→肺静脉组成，血液回到左心房，主要功能为进行气体交换。支气管循环为营养血管。支气管动脉在支气管扩张等疾病时可形成动-静脉分流，静脉曲张破裂引起大咯血。5．胸膜和胸膜腔胸膜腔是由脏层和壁层胸膜围成的潜在的密闭腔，内有少量液体起润滑作用。胸腔内压是指胸膜腔内的压力。由于肺弹性回缩力的作用，胸腔内压均低于大气压，称胸内负压，吸气时胸内负压加大。胸内负压使肺维持扩张状态，促进静脉血及淋巴液的回流。因壁层胸膜有感觉神经分布，病变累及胸膜时可引起胸痛。6．肺通气呼吸过程的3个环节为：①外呼吸。外环境与肺之间气体交换的肺通气。②气体在血液中的运输。③内呼吸。血液与组织细胞间的气体交换过程。呼吸系统主要生理功能是吸入外界的O2，排出体内过剩的CO2。正常成年人潮气量为400～500ml。每分通气量是指静息状态下每分钟吸入或呼出呼吸器官的总气量，成年人每分通气量6～8L。肺泡通气量指在吸气时进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量。深而慢的呼吸比浅而快的呼吸通气效率高。最大通气量是以最快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸时所测得的每分通气量，反映机体的通气储备能力，其大小取决于胸廓的完整性和呼吸肌的力量、肺的弹性和呼吸道的阻力。其中，以呼吸道阻力影响最大。7．肺换气指肺泡与血液之间的气体交换。气体交换通过呼吸膜以弥散的方式进行。影响肺内气体弥散的决定因素主要有4个：呼吸膜两侧的气体分压差、气体的溶解度、弥散距离及弥散面积。气体变换的动力取决于该气体的肺泡压与毛细血管压之间的差值。气体总是从高浓度向低浓度弥散，直到平衡为止，称为弥散作用。肺泡O2浓度肺毛细血管内O2浓度，肺泡C02浓度肺毛细血管内C02浓度，由于气体浓度存在差异，实现了肺泡和血液之间的气体交换。因此，决定肺泡内氧气与血红蛋白结合的最重要因素是肺泡内氧的浓度。影响肺泡膜两侧氧分压差的主要原因是环境低氧（如高原），影响气体通过肺泡膜的主要原因是气体交换面积减少（如肺气肿等）或弥散距离增加（如肺纤维化、肺水肿等）。8.呼吸运动的调节呼吸中枢在延髓。正常情况下，外周化学感受器对缺氧不敏感，原因是由于颈动脉体和主动脉体的血液供应远远大于其代谢的需要，只有当PaCO260mmHg时，才对外周化学感受器产生刺激作用使呼吸加深加快。CO2是维持和调节呼吸运动的重要化学因素，通过C02刺激中枢和外周化学感受器实现。PaCO2对肺通气的影响不仅与其浓度有关，还与升高的速度有关。COPD、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭等疾病时，C02浓度缓慢持续升高，中枢化学感受器无法对CO2的刺激产生兴奋作用，甚至减弱或抑制，呼吸运动的维持主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，此时若给予较高浓度的CO2吸入，会消除了缺氧的刺激，反而使通气量降低、CO2潴留加重。9．呼吸系统的防御功能呼吸系统与外界接触机会比其他任何器官都大，因此，为防止各种有害物质侵入，肺与呼吸道共同构成了完善的防御系统。上呼吸道通过加温、湿化、过滤作用，调节和净化吸入的空气；呼吸道黏膜，咳嗽、喷嚏反射，黏液纤毛运载系统可净化空气和清除异物；肺泡巨噬细胞可对吸入性尘粒、微生物起到吞噬或中和解毒作用；呼吸道分泌的免疫球蛋白、溶菌酶可抵御呼吸道感染。（二）小儿呼吸系统解剖生理特点1．解剖特点(1)鼻：小儿鼻腔相对较短，后鼻道狭窄，无鼻毛，而黏膜柔嫩、血管丰富，易感染；炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难、张口呼吸，而影响吮乳。(2)咽：婴幼儿咽鼓管相对宽、短、直，呈水平位，故鼻咽部感染时易引起中耳炎。腭扁桃体在1岁末逐渐增大，至4～10岁时达高峰，14～15岁时逐渐退化，故扁桃体炎多见于年长儿。(3)喉：呈漏斗形，软骨柔软，喉腔及声门裂较狭小，黏膜柔嫩，血管及淋巴组织丰富，故喉部炎症时易引起声嘶和吸气性呼吸困难。(4)气管与支气管：管腔相对狭小，软骨柔软，支撑作用弱，黏膜血管丰富，而黏液腺分泌不足，纤毛运动差，易感染，造成气道狭窄，甚至阻塞。右侧支气管较左侧直、短、粗，有异物时易进入右支气管。(5)肺：肺含血量多而含气量相对较少，故易发生感染，且感染时易引起肺间质性炎症、肺不张等。(6)胸廓：婴幼儿胸廓呈圆桶状，肋骨呈现水平位，呼吸肌发育不完善，膈位置较高；胸腔较小，而纵隔相对宽大。这些因素使胸廓活动范围小，肺不能充分扩张，通气、换气受限，患病时易发生缺氧、发绀。2．生理特点(l)呼吸频率和节律：不同年龄小儿呼吸频率不同，新生儿40～45次／分；1岁以内30～40次／分；2～3岁25～30次／分；4～7岁20～25次／分；8～14岁18～20次／分。婴儿呼吸中枢发育不完善，尤其是新生儿易出现呼吸节律不齐或暂停。(2)呼吸类型：婴幼儿呼吸时胸廓运动幅度小，主要靠膈肌上下运动，多呈腹式呼吸。小儿行走后开始出现胸式呼吸，7岁后多数为胸腹式呼吸。(3)呼吸功能：小儿呼吸功能储备能力差，呼吸系统发生病变时较易发生呼吸衰竭。3．免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。由于婴幼儿分泌型IgA、IgG含量较低，肺泡巨噬细胞功能不足，易患呼吸道感染。二、呼吸系统常见症状及护理（一）咳嗽、咳痰1．咳嗽性质(1)急性干咳：见于上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎等。(2)刺激性呛咳：见于呼吸道刺激、支气管肺癌等。(3)夜间咳嗽明显者：多见于左心衰竭、肺结核。(4)慢性连续性咳嗽：常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等。(5)犬吠样咳嗽：见于会厌、喉部疾患和气管受压或异物。(6)金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管等。(7)嘶哑性咳嗽：多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。2．痰液的性质、气味和量透明黏液痰多见于支气管炎、支气管哮喘；黄色脓痰多为细菌性感染（如金黄色葡萄球菌）：草绿色痰多为铜绿假单胞菌感染；铁锈样痰多为肺炎链球菌感染；红棕色胶胨状痰多与肺炎克雷伯杆菌感染有关；痰中呈红色或红棕色常见于支气管扩张、肺癌、肺结核；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果酱样痰多为肺吸虫病；粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有恶臭气味提示是厌氧菌感染。轻度咳痰10ml/天，中度咳痰10～150ml/天，重度咳痰150ml/天。3．护理(l)保持室内空气流通，温湿度适宜；避免诱因，保暖。(2)每日饮水量应在1500ml以上，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食。(3)促进有效排痰。指导病人深呼吸和有效咳嗽，适用于神志清醒，尚能咳嗽者。①湿化和雾化疗法适于痰液黏稠和排痰困难者。②胸部叩击与胸壁震荡适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。方法为：病人取侧卧位，护士五指并拢，向掌心微弯曲呈空心状（而非扇形张开），自下而上，由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，力量适中，每分钟120～180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间5～15分钟，在餐后2小时到餐前30分钟进行，以免叩击引发病人呕吐。③体位引流适用于肺脓肿、支气管扩张有大量痰液排出不畅时。④机械吸痰，适用于痰较多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人，可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处负压吸痰，每次吸引少于15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟，吸痰前、中、后提高吸氧浓度。(4)咳脓痰病人应加强口腔护理，排痰后及餐前充分漱口。（二）咯血1．咯血的观察临床上咯血量分为痰中带血，少量咯血100ml／天，中等量咯血100～500ml／天，大量咯血500ml／天，或1次300～500ml。咯血量与受损血管的性质及数量有直接关系，与疾病严重程度不完全相关。2．窒息先兆咯血不畅，胸闷气促，紧张，面色灰暗，喉有痰鸣。表现：表情恐怖，张口瞪目，双手乱抓，抽搐，大汗，神志突然丧失。3．护理(1)心理护理：大咯血时，护士应守护在床旁。(2)保持呼吸道通畅：头偏向一侧，或患侧卧位。(3)卧床休息：大咯血时绝对卧床，减少活动，保持安静。(4)遵医嘱应用药物①止血药：咯血量较大时常用垂体后叶素静脉滴注，观察有无恶心、心悸、面色苍白等药物不良反应，冠心病、高血压及妊娠者禁用。②镇静药：烦躁不安者可用地西泮（安定）5～10mg肌内注射或水合氯醛灌肠，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。③镇咳药：大咯血伴剧烈咳嗽者可用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。(5)饮食要求：大咯血者暂禁食，小量咯血宜进少量温凉流质饮食，多饮水、多食富含维生素食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。(6)窒息的预防和抢救①预防：咯血时注意咯血量、呼吸和血压，嘱病人勿屏气，备齐抢救药品。②抢救配合：大咯血病人发生窒息时的首要护理措施是维持呼吸道通畅。窒息时体位引流，置病人头低足高位；轻拍背部使血块排出；清除口、鼻腔内凝血块；或用吸引器吸出血块，必要时气管插管或气管镜下吸取血块；若气道通畅后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸；高流量吸氧或按医嘱给予呼吸兴奋药，警惕再窒息的可能。不应立即使用镇静、镇咳药。（三）肺源性呼吸困难1．分型分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难3型。2．护理(1)休息和环境：保持环境安静，空气新鲜及适宜的温、湿度，避免吸入刺激性气体。(2)体位：半卧位或端坐位。(3)保持呼吸道通畅。(4)饮食护理：富含维生素、易消化饮食，避免刺激性强、易于产气的食物。对张口呼吸、痰液黏稠者补充足够水分，做好口腔护理。(5)氧疗：根据不同疾病、严重程度选择合理的氧疗或机械通气的方法。监测动脉血气分析，调整治疗方案。（四）胸痛1．病因是指由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。常见于胸壁病变（如外伤）、胸内脏器病变（如肺炎、胸膜炎、肺结核、肺癌、气胸、心血管疾病和食管疾病）等引起。2．护理(1)放松疗法：嘱病人疼痛时听音乐、看书或聊天，以转移注意力。(2)调整体位：肺炎、胸膜炎病人取患侧卧位，以减少局部胸壁活动，缓解疼痛。(3)镇痛：对因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸壁，以降低呼吸幅度，达到缓解疼痛的目的。亦可采用局部热湿敷或肋间神经封闭疗法镇痛。(4)按医嘱给予镇痛药和镇静药。三、小儿急性上呼吸道感染的护理急性上呼吸道感染简称上感，是指鼻腔、咽或喉部的急性炎症，是小儿最常见的疾病。根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、