096章.术后精神功能障碍

第96章术后精神功能障碍第1节麻醉手术与精神一、精神状态的神经学基础二、行为反应第2节病因一、手术创伤二、基础疾病三、麻醉与术中管理四、心理因素五、其他第3节病理生理一、神经递质假说二、基因研究第4节临床表现一、术后意识障碍二、麻醉手术后认知功能障碍三、反应性精神病第5节诊断一、意识水平的判断二、认知功能的判断第6节预防和治疗一、完善术前准备二、加强术中麻醉管理三、改进手术麻醉技术四、完善术后管理五、药物干预与治疗第96章术后精神功能障碍术后精神功能障碍（PostoperativePsychonosema，POP）是指术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。尽管由于医疗技术水平的提高使围术期死亡率和多数严重并发症的发生率大大降低，但在过去的15年POP的发生率未见明显改善，对与麻醉和手术相关的精神功能改变进行深入研究的观点在麻醉领域已达成共识。任何麻醉药物和麻醉方法均可产生轻度或一过性精神功能障碍，其恢复程度与病人术前的精神功能状态、年龄、手术方式、麻醉用药及麻醉管理，术中脑灌注压的合理维持，手术时间的长短等有关。从目前的资料来看，心血管手术后POP的发生率仅次于神经外科手术，体外循环心脏直视手术后2周内POP发生率可高达33%79%，其中20%的POP可持续达6个月以上，5%的病人成为永久性功能障碍。非体外循环心脏直视手术后是否出现POP成为近年研究的一个热点，目前认识逐渐趋于一致，多数研究认为术后有一过性（术后17日）认知功能降低，部分存在远期（术后16月）认知功能恶化；行冠状动脉搭桥术患者要比行外周较大血管手术患者更易出现神经和精神并发症，Shaw等发现在冠状动脉搭桥术后7天内，有61%患者出现神经系统异常，79%呈现早期神经精神异常，及至出院时仍有38%患者有神经精神异常，且有24%的患者出现中度或重度智力损害，而外周大血管手术患者精神异常及神经精神异常的发生率分别为18%和31%。近年来的研究发现麻醉手术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月，长则持续数年。因此，如何认识和处理麻醉手术后出现的POP，已是当今麻醉管理的重要课题之一。第1节麻醉手术与精神一、精神状态的神经学基础1、意识水平：意识是人脑对客观物质世界的反映，是感觉、思维、记忆等各种过程的总和。意识状态的存在是精神活动的首要或先决条件，意识的活动与网状激活系统有密切关系。意识决定于脑的觉醒和认识功能，由大脑的正常功能维持，其中枢在网状结构，上行激活系统是维持觉醒的结构，通过丘脑的投射系统，从位于脑干的网状结构向皮层延伸。人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两个方面，觉醒状态指机体对自身和周围环境的感知并能作出准确反应的状态；“意识内容”主要指机体的精神活动，包括了思维、情感、知觉、记忆、意识活动等心理活动过程。当某些疾病在发生发展过程中影响到这些解剖结构时即可出现不同的意识水平和意识内容障碍。2、注意力：注意是人的心理活动选择性地对特定客体的指向与集中，病人集中于某一特定刺激而不被与此无关的其他刺激所吸引的能力即为注意力。正常的注意力需要脑干网状激活系统与皮层之间的整合和互相作用，有定向的注意力与大脑皮层特定部位兴奋活动的增强与强化、以及非特异性丘脑皮层系统的丘脑某些部位的兴奋活动的参与有密切关系。额叶、边缘系统、脑干网状结构、丘脑等是注意活动重要的物质基础，额叶病变者有明显的注意力障碍，表现为不同程度的注意力增强或减退、注意力涣散或转移，脑干网状结构维持皮层的觉醒状态，使注意成为可能，丘脑则与控制注意的转移及注意对象的选择有关。3、记忆力：记忆是指感知后被登录在脑内的忆象，有的不易再被忆起如瞬时记忆，有的在日后需要时可再度被忆起如长时记忆。记忆力是大脑多个部位参与的复杂联合活动，信息多数存储在大脑皮层，也有信息存储在边缘系统、丘脑、脑干网状结构等部位，脑不同部位存储信息的功能是不同的，除嗅觉外，丘脑是所有感觉进入大脑的中继站，也是记忆、思维和神经轨迹上的一个重要枢纽，海马、乳头体和丘脑背内侧核是参与记忆贮存和从皮层提取信息的结构。记忆可分为短时记忆（近记忆）、长时记忆（远记忆）及瞬时记忆（感觉记忆）。短时记忆指对一些字句、数字、对话、情景等感知在数秒钟或数分钟内可即刻忆出，但经过数分钟后就不容易忆起，容易被“抹去”，停留时间稍长，约12分钟，如不断重复刺激，信息可保存相当长的时间。长时记忆指大脑接受信息反复刺激，使信息传递易化，把信息长期储存在脑中，很久以后仍能回忆出来，从几分钟到几天、几年以至终生，是记忆的巩固，以生物化学方式完成。瞬时记忆指感觉信息进入脑感觉区瞬息即过，并无有意识的记忆活动，是以电生理方式完成的，速度很快，如果不重复刺激，消退也快，停留时间仅1秒左右。记忆障碍大致可分为数量和质量两方面。就数量来说，有记忆增强、记忆减退和遗忘等；就质量来说，有错构、虚构等。丘脑某些部位的病变可引起逆行性遗忘症，病前往事不能回忆。而切除双侧海马并不影响原先存在的记忆，但患者发生顺行性遗忘，即失去将短时记忆转变为长时记忆的能力。术后记忆障碍常表现为遗忘速率加快、语义主动组织缺陷、信息主动摄取困难。引起遗忘的原因有短时记忆并未储存、长时记忆虽已储存在大脑但检索发生困难、已储存的记忆消失等三种。二、行为反应精神与大脑是不可分割的，大脑在接受感觉信息或感知后，一方面进行记忆活动，另一方面又进行与记忆库存中有关信息对照比较的思维活动。通过思维活动，形成认识和概念，并作出动作、姿态、情感、语言和书写等行为反应。1、情感反应：情感反应包括本能和所伴随的植物神经反应，与边缘系统和下丘脑有密切关系。边缘系统包括边缘皮层和下边缘结构，由“愉快”和“苦痛”中枢、杏仁核、海马三部分组成，是新皮层认知活动所伴随的下丘脑情绪驱动反应机制的开关闸门，下丘脑传递信息向上至大脑，尤其是边缘皮层和前丘脑，向下到脑干网状结构并依次对大脑皮层产生影响，实际上是边缘系统司理自主神经和情绪行为反应输出的主要部分。边缘系统和下丘脑的病变可引起喜怒无常、恐惧、贪食或厌食、躁动等严重的情感反应和植物神经调节功能的紊乱。2、语言功能：语言中枢在右利手人中，约94%在左侧大脑半球。语言信息到达颞上回听觉中枢→Wernicke区→弓形束→Broca区→运动皮层面口腔区。与语言有关的不同部位的大脑病变，可引起不同表现的失语症。如果颞上回听觉中枢有损，则没有语言信息；损害Wernicke区，能感受语音，但听不懂别人的话，也听不懂自己的话，患者滔滔不绝，说不成句，谓感觉性失语症；单纯弓形束有病，患者能听懂别人的讲话，也有一定的言语表达能力；损害Broca区则全然不能重复别人的讲话，谓运动性失语症；如若病变影响整个外侧裂周围区皮层称全面性失语症，即患者不能理解和重复别人的讲话，也缺乏言语表达能力。在主侧顶叶后上部和缘上回、辅侧顶叶缘上回分别主宰书写和使用能力，这些部位的病变可引起相应的失写症和失用症。语言功能的判定通常要检查语言理解力、流利性、重复能力、阅读、书写和用字能力。3、“割裂脑”：大脑优势半球的功能是联系两半球的感知、思维、记忆及情绪活动的各种信息交流，一旦发生病变可以出现相应部位的精神功能异常。例如额叶病变表现为淡漠、缺乏判断力，对周围环境不感兴趣；颞叶病变患者幻嗅、欣快、易冲动且喜怒无常等。如果两半球失去联系则形成所谓“割裂脑”，即各个半球独立感知、思维、记忆，指导行为而互不通气，表现为“言而无行”等矛盾的使人无法理解的行为，一方面使主（左）侧半球“总联络区”的信息无法到达对侧运动区，表现失去对右半球运动区的指挥控制作用，影响左侧手脚的随意动作，但并不影响不随意的协调动作或无意识动作；另一方面使右侧半球所接受的来自左半身的感觉信息和左半视野的视觉信息，不能传播到左侧大脑半球的总感觉联络区进行交流，以致无法对这些传入的信息作出相适应的决策反应。第2节病因外科手术是临床上常用的有效的躯体治疗措施，手术和麻醉对病人来说是一个较为强烈的身心应激过程，因此，麻醉手术的各个时期均可出现不同程度的精神功能障碍。了解术前、术中及术后可能诱发精神功能障碍的因素，尽量避免和及时处理，对手术的顺利进行和术后康复，减少神经精神并发症等都具有重要的现实意义。一般认为老年、脑损害、身体情况较差、严重创伤、营养缺乏、焦虑或抑郁是神经精神功能障碍的易感因素，围术期使用抗胆碱能药物、脑供氧减少、体外循环、感染、代谢障碍、感觉丧失或刺激过强、睡眠障碍等均可作为促发因素。一、手术创伤1、精神紧张、焦虑：由于手术本身属于“创伤性”治疗手段，手术的成功与否是病人关注的焦点。手术前多数病人有精神紧张、焦虑、夜间失眠等情感反应，他们害怕疼痛和出血过多，担心手术失败而发生意外或死亡；害怕手术造成过重的经济负担，给家庭增加压力和麻烦。Ramsay进行382例等候手术病人的调查分析，73%有恐惧感，62%害怕麻醉，45%害怕手术，23%害怕术后不能苏醒，16%担心术中疼痛，5%害怕术后疼痛。患者出现的焦虑、紧张、恐惧等可产生一系列身心反应和植物神经系统的功能紊乱，如果未引起足够的重视，可增加麻醉及手术的危险性，诱发或加重术后精神功能异常。2、大手术机械性创伤：在手术过程中可因组织创伤、代谢障碍（类固醇、5-羟色胺、儿茶酚胺）、酸碱平衡失调产生大量的毒性物质，作用于脑产生精神障碍，不同类型的手术引起的创伤程度不同。心血管手术后POP的发生率仅次于神经外科手术；行冠状动脉搭桥术患者要比行外周较大血管手术患者更易出现神经和精神并发症；非心脏手术心功能较差或血流动力学不稳定、髋关节置换及下颌骨折等创伤较大的手术，POP的发生率也较高。二、基础疾病（一）、全身各种躯体疾病：术前有严重肝脏、肾脏和肺部疾病的患者，经历较大的手术和创伤后极易发展为肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病，从而出现神经精神功能障碍；术前存在内分泌疾病患者，疾病本身即可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，手术后更易诱发精神紊乱。（二）、水、电解质和酸碱紊乱：术后各种类型的水电解质紊乱，均可表现有精神及神经功能异常。1、缺水或水过多：术前水摄入过少或丢失过多，未及时纠正可形成细胞内缺水致脑细胞脱水；术前精神紧张、恐惧、术后疼痛及术后应激反应使抗利尿激素分泌过多可导致水过多致脑细胞肿胀，脑细胞脱水或肿胀均可发生神经精神功能障碍。2、电解质紊乱：慢性消耗性疾病导致血钠低于120mmol/L可引起无力、反应迟钝伴低血压，而血钠高于150mmol/L即可出现兴奋不安、肌张力增强、谵妄甚至昏迷；血钾低于3.0mmol/L呈抑制状态，而血钾高于5.5mmol/L可出现感觉异常、嗜睡；低钙低镁可出现烦躁不安、谵妄、惊厥甚至昏迷，高钙高镁则可引起反应迟钝、不同程度的大脑抑制。3、酸碱平衡失调：代谢性和呼吸性酸碱紊乱引起的精神症状常与原发疾病相混淆，轻者头晕躁动、意识模糊，重者谵妄、抽搐、昏迷，一般需结合病因、原发病、血液生化予以鉴别治疗。（三）、脑器质性疾病：如颅脑外伤、肿瘤、炎症和寄生虫病，脑变性疾病、脑血管疾病、癫痫发作等多伴有不同程度的神经精神功能障碍。如原有脑血管病（脑血栓、脑动脉瘤破裂、脑动静脉畸形等）的患者，各种手术后出现POP较无脑血管病变患者增加1.5倍，除急诊手术外，择期手术原则上至少推迟6个月。三、麻醉及术中管理麻醉及术中管理是引起POP的主要原因之一，而手术和麻醉并发症则直接促进POP的发生。（一）、麻醉方法和药物1、麻醉方法：以往的研究认为全麻术后的精神运动功能要低于行局麻或硬膜外麻醉患者。近来研究表明，没有肯定的证据支持全身麻醉比局部麻醉更易引起POP，虽然老年人术后出现长期认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉的方式无明显相关性，可能麻醉药物及低氧血症等是更重要的影响因素。2、麻醉药物：早期研究认为少量的麻醉药物可以影响精神功能，现已证实极低的麻醉药残余即可影响神经功能，全身麻醉药能够使病人意识消失，保证术中病人的外显记忆和内隐记忆缺失。（1）术前用药：抗胆碱能药物常作为术前药、术中治