安徽省护理文书书写规范解读

《安徽省护理文书书写规范》解读新庄孜医院王如德新规范书写指导原则摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人指导思想与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性护理文书的重要性及法律意义1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；护理文书的重要性及法律意义5、护理文书是临床护理、数学、科研的第一首资料；6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）。护理文书的概念.护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。.病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、住院患者护理记录单、危重患者护理记录单、ICU及各类专科护理记录单等。属于可以复制或复印的病历资料，杜绝任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书的资料。护理文书书写的基本原则1、护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；2、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；3、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；4、健全临床护理文书书写和管理制度；5、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进；护理文书修订情况2010年版7节2013年修订15节第一节基本要求相同第二节体温单增加生命体征观察单（选择应用）第三节医嘱执行记录单增加备用医嘱书写要求第四节危重患者护理记录单细化、具体化第五节手术护理记录单增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节各专科危重患者护理记录融合到第四节中第七节住院患者护理记录单增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单）2013年新增加项目评估单住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）2013年新增加项目专科单血透护理记录单。PICC穿刺记录单。急诊抢救护理记录单。健康教育评价单转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。护理会诊单。患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保人员住院医疗自付项目告知书。以病人为中心整体护理成人儿童通用入院护理评估记录单产科护理记录单1.产程观察护理记录单（含产程图）2.产科住院患者护理记录单儿科入院护理评估单新生儿入院护理评估单3.新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）护理文书书写要求根据等级医院评审对护理文书实时性及专业性的要求在2010版《安徽省护理文书书写要求》基础上修订完善为贯彻落实卫生厅2013年新修订的《安徽省护理文书书写规范》制定医院护理文书书写要求第一节基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见用红色墨水笔书写。签于书写者的左侧。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹第一节基本要求第一节基本要求5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录。具体到分钟。第二节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本信息。各医院可根据情况选择其中之一。我院目前仍用体温单。生命体征观察单-病情预警第二节体温单楣栏填写手术后天数：自手术次日开始计数，用红色笔填写，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4(用红色笔)，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃～42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。第二节体温单测量频次新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。体温单填画要求新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。多种药物过敏时可以跨日横写在相应栏内。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。体温曲线的绘制体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房一定要补测。脉搏曲线的绘制脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。（取消）呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。疼痛曲线的绘制疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。体温图以下栏目书写保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※”表示。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。出量：24小时（7：00～次日07：00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。第三节医嘱单医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。1.书写内容及要求1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。1.1.1楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。1.1.2起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。1.1.3医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。1.1.4停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以以前所有长期医嘱。1.1.5签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。1.2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。1.3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。书写内容及要求1．1一律用蓝黑色笔填写。1．2楣栏、签名（同长期医嘱单）1．3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。1．4执行栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。1．5输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。1．6各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑色笔记录为“（—）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。1.7临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。备用医嘱内容和要求1．长期备用医嘱（PRN）1．1有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。1．2需要时使用，按长期医嘱处理。2．临时备用医嘱（SOS）2．1在12小时有效。2．2日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。2．3临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行栏内签全名。第四节住院患者入院护理评估记录单病人入院评估单是患者入院后由责任护士书写的第一次护理记录过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用护理评估记录单通用入院护理评估记录单、通用入院护理评估记录单.doc产科入院患者护理评估记录单产科入院护理评估记录单、产科入院护理评估记录单.doc儿科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单.doc新生儿科入院患者护理评估记录单新生儿入院护理评估记录单