危重症病人的压疮

危重症病人的压疮预防及护理压疮的定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP(NationalPressureulcerAdvisoryPanel)压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或∕和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2007NPUAP压疮的分期·可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury）·Ⅰ期（StageⅠ）·Ⅱ期（StageⅡ）·Ⅲ期（StageⅢ）·Ⅳ期（StageⅣ）·不明确分期（Unstageable）可疑的深部组织损伤皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）在皮肤较深的个体中，可疑的深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这儿样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围不同进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”StageⅠⅡ期真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱StageⅡⅢ期全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡StageⅢⅣ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头∕肌腱StageⅣ不明确分期全层组织缺失溃疡底有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的覆盖而不被去除Unstageable案例患者，女性，65岁，85Kg，肺部感染，Ⅱ型呼衰，突发呼吸、心跳骤停，行心肺复苏后转入ICU体查：昏迷，瞳孔7mm，对光反射消失；全身散在出血点、瘀斑；双下肢水肿明显；已予留置导尿，大便失禁。实验室检查：血清蛋白28g∕L，总蛋白60g∕L护理临床思维该患者是否会发生压疮？（压疮风险评估）↓如何预防压疮的发生？（制定预防措施）↓如何识别压疮（各期压疮的护理）Breden压疮风险评估表WeterlowScale压疮评估表危重患者压疮产生的原因营养不良被动或被迫体位大、小便失禁，皮肤皱褶约束带使用气管插管∕气管切开固定危重患者压疮产生的原因病情危重抵抗力差脏器衰竭低蛋白水肿营养不良危重患者压疮产生的原因意识障碍疼痛手术被动或被迫体位危重患者压疮产生的原因小便失禁大便失禁皮肤皱褶会阴部潮湿穿着纸尿裤，透气性差大便刺激肛周代谢产物侵蚀潮湿，无法呼吸营养不良危重患者压疮产生的原因约束带使用：患者烦躁不安；约束带使用不当；约束带厚度、柔软性差；血小板低气管插管∕气管切开∕固定：分泌物、痰液刺激；固定带使用过紧；分泌物污染固定带使其变脏、变硬ICU病人其他常见压疮手术室压疮腹带、胸带BIPAP通气时面罩边缘（面颊和额部）鼻吸氧管血氧监测指套——（2小时评估一次）危重症病人压疮预防入室全面评估——肩、枕、背臀、足跟、踝等加强营养避免压力、剪切力、摩擦力对皮肤的损害保持皮肤清洁干燥病人、家属的安抚危重症病人压疮预防全面评估体型年龄患病时间病情：肿瘤、糖尿病、脑卒中、肝硬化、血管病变、肾病……入住ICU的原因：呼吸衰竭、肾功能衰竭、心梗、MODS……实验室检查：血色素、血小板、白蛋白……全面护理体查填写压疮风险评估单，高危病人申报确认已有压疮填写压疮报告单向家属和清醒患者说明皮肤情况书写护理记录，做好交接班危重症病人压疮预防加强营养纠正低蛋白血症肠内营养肠外营养危重症病人压疮预防避免“三力”损伤根据病情及病人情况确定翻身时间及次数（小于2小时）使用气垫床及翻身枕受压皮肤涂擦赛肤润骨隆突处用厚装的水胶体、泡沫型等压疮敷料预防骶尾部用透明薄膜敷料减轻剪切力、摩擦力床头太高﹤30°（？）床头、膝部抬高，足跟悬空或予保护危重症病人压疮预防避免“三力”损伤正确搬动病人床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净，衣服、被单随湿随换危重症病人压疮预防避免“三力”损伤将气管插管或气管切开的固定带穿进止血带内以增大皮肤受压面积，减轻压力：并在围绕固定带周围的皮肤处黏贴有减压作用的压疮敷料BIPAP通气时面罩边缘（面颊和额部）保护约束带布质柔软、内衬海绵，松紧适宜，每班松开观察预防性运用压疮敷料危重症病人压疮预防避免“三力”损伤之误区对于水肿者和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成经脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施危重症病人压疮预防保持皮肤清洁干燥温水擦浴背部、内外踝、足跟、腹股沟等涂擦赛肤润爽身粉不建议使用颈部、腋窝、腹股沟容易受到唾液、汗液、大小便污染，需保持清洁，并予具有吸收、减压功能的泡沫敷料保护危重症病人压疮预防保持皮肤清洁干燥尿管溢尿重置尿管抽出水囊内生理盐水重新注入拔除尿管，使用尿套赛肤润、创口保护膜、溃疡粉∕糊保护外阴部皮肤危重症病人压疮预防保持皮肤清洁干燥大便失禁、腹泻及时清理大便肛周以赛肤润、创口保护膜、溃疡粉∕糊保护水样便予人工肛袋黏贴予肛周或肛管接尿袋置于肛门收集大便危重症病人压疮预防病人、家属的安抚说明现阶段病人皮肤状况、处理方法解释翻身、擦浴、使用压疮敷料对预防皮肤伤的重要性执行各项操作麻利、轻柔、集中