全市开展稽核行动方案

扶医保字（2011）10号扶风县医保中心关于医疗、生育保险基金稽核情况的汇报市医保处：为进一步提高医疗、生育保险管理水平，确保基金应收尽收，收支平衡，强化基金的支撑力，保障基金的安全性，更好的服务广大参保患者，依据陕西省医疗保险管理中心《关于开展全省医疗、工伤、生育保险全面稽核行动的通知》（陕医保中心函【2011】38号）要求，结合我县实际情况，现将自查、稽核情况汇报如下：一、稽核专项行动的组织实施县医疗保险中心成立医疗保险基金收支稽核专项行动领导小组，统一部署并负责组织实施。组长由张建明、王娟担任，副组长仵烈鸿，组员由程亚兰、付万强、马薇宁等有关人员组成。主要任务：一是负责中心的自查工作；二是对经办机构开展抽查；三是汇总上报全县稽核专项行动的情况。二、检查方式：采取听汇报、查看资料三、对参保单位和参保人员情况的稽核根据各单位申报情况，重点稽核以下内容：1、对参保缴费情况。主要核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳各项保险费；欠缴保险费单位和个人的补缴情况；2、对参保对象享受医疗待遇。①核查参保单位是否将不属于职工医疗保险的人员列入医保范围；是否有虚报、重报医疗费用和伪造虚假证明，造成医疗保险基金损失的现象；是否有因未及时办理变更参保人员保险关系影响职工保险待遇的行为。②核查参保人员是否有以下骗保的行为：冒用他人医保证件就医的；利用医保政策大量购药并转手倒卖非法牟利的；与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药或以药易物的；短期内大量重复购药、造成医保基金损失的；将本人医保证件借给他人使用的；③其他违反各项保险有关规定，造成基金损失的行为。（二）对“两定机构”各项保险服务情况的稽核结合每年对“两定机构”的考核，重点对以下情况进行核查：1、“两定机构”执行保险政策及履行服务协议情况。重点检查其是否按规定建立与各项保险政策相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员；是否按定点服务协议的相关规定为参保对象提供医疗服务；2、对“两定机构”的基本服务过程进行稽核。重点核查其是否存在以下违反有关规定、骗取保险基金支出的违规行为：①未查验就医凭证，发生冒名就医、配药的；②以自费药、生活用品等假冒医保药品结算的，将非基金结付范围的费用列入统筹基金结付的；③自立项目收费、无依据收费、重复收费、分解收费、超标准收费；④分解处方或超量配药、不合理用药、不合理检查、不合理住院等不规范医疗行为造成基金浪费的；⑤伪造门诊或住院相关信息，分解、冒名住院的；3、检查“两定机构”的服务设施、结算资料管理和使用情况。重点核查其是否符合各项保险有关规定的要求，专用收据有无专人管理，收据领用有无登记备案，存根联是否联号保存，有无向非“两定机构”出让专用设备和收据等情况；是否对各项保险医疗、药品等费用单独建账管理；4、是否存在伪造医疗文书等其他套取医保基金的行为。（三）对经办机构根据上级部门下达的目标任务，结合日常工作，重点检查：1、是否建立完善的业务流程和内部监督、控制制度；2、是否建立各项费用审核、结算岗位间的相互制约机制；3、各项保险结算审核系统是否建立和完善；4、档案管理是否规范。四、检查的时间安排（一）自查阶段（6月6日前）各县（区）医疗保险中心于6月6日前完成对医疗、生育保险基金全面稽核行动，认真填写“全省（行业）医疗生育保险经办机构全面稽核对象简况”（见附表1）和“2011年医疗、生育保险全面稽核行动情况记录表”中的各项内容（见附表2），全面、真实地反映情况和问题，如发现不符合要求的，要制定整改措施，并于6月10日前将检查方案和自查汇总报告及附表报市医保处稽核科。（二）抽查阶段（6月30日前）市医保处将采取听取汇报和现场检查相结合的方式，对各县（区）突击检查情况进行抽查。五、工作要求（一）各县（区）医保中心要高度重视，加强领导，制定的检查工作方案及时作好安排部署，有计划、有步骤地开展检查工作并确保检查工作保质、保量、按时完成。（二）各县（区）医保中心要严格检查纪律，认真履行检查职责，详细记录检查情况，及时提取证据，建立全面稽核检查档案，检查完后要及时归档，以便于对检查结果进行复查。（三）各县（区）医保中心对报告的真实性和准确性负责，并按规定的时间报送。报告的内容包括组织准备、开展情况、发现问题、整改情况、工作建议等内容。各医保中心要在确保检查质量的技术上，认真撰写医疗、生育保险全面稽核行动报告。报告要围绕本次行动的内容真实、全面的反映存在的问题，深入分析原因，提出完善和改进的意见和建议。（四）此次稽核行动要与对参保单位的年终考评和对“两定点”的年度考核工作结合起来，对于检查过程中存在的问题要给予通报批评。联系人：段竹梅沈昭联系电话：39018413901842二○一一年五月五日