损伤患者的护理

损伤病人的护理运城护理职业学院李军2运城护理职业学院学习目标熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表现、护理评估；掌握处理原则、护理诊断和护理措施；了解护理目标、护理评价和健康教育。3运城护理职业学院4运城护理职业学院损伤(injure)指人体受到各种致伤因子作用所引起的组织结构的破坏和所带来的局部和全身的功能障碍。5运城护理职业学院1）机械因素：锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击。2）物理因素：高温、低温、电流、放射线、激光等。3）化学因素：强酸、强碱。4）生物因素：虫、蛇、犬等咬伤或螫伤病因分类6运城护理职业学院第一节创伤7运城护理职业学院机械性致伤因子作用于机体所造成的组织结构破坏和功能障碍。（一）定义8运城护理职业学院（二）创伤的分类1）按致伤因素分类：钝挫伤、挤压伤、、爆震伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。2）按致伤部位分类：颅脑、胸部、腹部、四肢3）按皮肤完整性：闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。如：爆震伤、挫伤、扭伤、挤压伤等。开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。如：擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤等。4）按损伤程度分类：轻、中、重9运城护理职业学院（三）创伤的修复概念由伤处增生的细胞和基质充填、连接和替代损伤后的缺损组织。修复过程（1）充填期：止血与封闭创面（2）增生期：瘢痕愈合（3）塑型期：伤口外观和功能改善10运城护理职业学院一期愈合（四）损伤的愈合类型原来细胞组织为主，创缘对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好（四）11运城护理职业学院二期愈合以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良12运城护理职业学院（五）影响修复的因素1）局部因素2）全身性因素•①细菌感染•②创口内异物•③血运障碍•④伤口特点：引流不畅、创口位于关节处①年龄：老年人血循差、合成能力减弱②慢性疾病：糖尿病、结核、肿瘤③营养状况：营养不良或肥胖④药物：大量使用抑制细胞增生类药物⑤免疫功能低下13运城护理职业学院（一）健康史一般情况受伤史既往史年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。女病人，应了解其月经史及月经量等。一、护理评估了解受伤时间、地点、部位、受伤类型甲亢、骨质疏松症、肿瘤、高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病、营养不良。14运城护理职业学院（二）身心状况1、局部表现2、全身表现15运城护理职业学院1、局部表现★(1）疼痛(2）肿胀(3）功能障碍(4）伤口或创面疼痛活动加剧，制动后减轻。严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意。2～3日缓解，持续或加重表示并发感染。内脏损伤，定位不确切诊断未明慎用麻醉止痛药。可伴触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。阻碍静脉回流，可致远端苍白、皮温降低。因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。16运城护理职业学院（4）伤口或创面•擦伤的创口多很浅；•刺伤的创口小而深；•撕裂伤的创口多不规则；•切割伤的特点为创缘较整齐;•有小动脉破裂时可喷射出血；17运城护理职业学院按伤口清洁度可分为三类未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口和经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。有脓液、渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。A．清洁伤口B．污染伤口C．感染伤口污染伤口：伤后8小时以内处理的伤口清洁伤口:如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术感染的伤口19运城护理职业学院淤斑、肿胀、疼痛、功能障碍，伤口大小、深度，污染程度，有无出血、合并伤（二）身心状况1、局部表现★2、全身表现★20运城护理职业学院2、全身表现★1）体温增高2）生命体征不稳定3）其他4）并发症5）全身炎症反应综合征(SIRS)•中、重度不超过38.5℃•中枢性高热可达40℃,伴有脉搏和呼吸频率的增加。Ø儿茶酚胺:心率、脉搏Ø血管收缩→舒张压→脉压Ø大出血或休克→心搏出量→血压脉搏细弱。Ø较重创伤→呼吸，机体缺氧、失血多或休克Ø口渴、、疲惫、失眠、食欲不振Ø妇女可月经失调。a.化脓性感染：最常见b.创伤性休克c.多系统器官衰竭21运城护理职业学院2、全身表现★1）体温增高2）生命体征不稳定3）其他4）并发症:5）全身炎症反应综合征(SIRS)：①体温38℃或36℃；②心率90次／分钟；③呼吸20次／分钟，PaCO24.3kPa(32mmHg)④血白细胞计数12×109／L或4×109／L或未成熟细胞O．1％。22运城护理职业学院意识、体温、呼吸、脉率、尿量；有无口唇青紫或面色苍白；皮温，能否自述病史、行走。（二）身心状况1、局部表现★2、全身表现★23运城护理职业学院（三）辅助检查1．实验室检查2．影像学检查3．诊断性穿刺4．置管灌洗检查5．监测中心静脉压24运城护理职业学院目的:抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能。损伤的治疗▲1．手术治疗：2．非手术治疗：(1)清创术(2)探查术(1)抗感染(2)敷料交换25运城护理职业学院二、护理诊断–疼痛:与局部损伤、肿胀有关。–皮肤完整性受损:与创伤有关。–体液不足:与出血、体液丢失、补液不足有关。–潜在并发:休克、ARDS。–焦虑或恐惧:创伤刺激、忧虑伤残有关。26运城护理职业学院四、护理措施★1、维持有效循环血量2、缓解疼痛3、妥善护理伤口和促进组织修复4、协助病人功能锻炼5、并发症的观察和护理27运城护理职业学院1、维持有效循环血量（1）止血：指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等迅速控制伤口的出血。（2）体位：血压不平稳者平卧，下肢未受伤者可抬高下肢。（3）输液：建立静脉输液通道（4）监测生命体征28运城护理职业学院2、缓解疼痛（1）制动：骨与关节损伤（2）体位：平卧位；肢体受伤时抬高患肢（3）镇静、止痛：遵医嘱用药，同时观察病情变化和药物的不良反应。29运城护理职业学院3、促进组织修复★（1）开放性伤口的护理（2）闭合性损伤病人的护理•清创前准备•体位和制动•创面观察与处理30运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理1）清创术前准备：①告知清创术的相关知识；②协助采取适当的体位，并适当固定肢体；③准备所需物品；④协助医师清理伤口31运城护理职业学院清创术清洁伤口：直接对合缝合，可达一期愈合污染伤口：清创缝合感染伤口：抗菌素、引流（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤非手术处理（2）其他的开放性创伤手术处理32运城护理职业学院浅表小伤口处理长约1cm的皮下浅层伤口压迫止血→生理盐水擦洗伤口→酒精消毒周围皮肤→蝶形胶布固定一周内，每日用碘伏消毒一次10天左右去除胶布33运城护理职业学院污染伤口处理伤后6---8小时内——清创缝合伤后8---12小时内——清创，暂不缝合纱条引流;24---48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理34运城护理职业学院感染伤口处理处理目的——迅速控制感染和促进伤口愈合①局部休息、制动②全身应用有效抗菌素③伤口保持引流通畅呋喃西林纱布，引流脓液，促使肉芽组织生长伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆肉芽水肿--高渗盐水湿敷肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗35运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理2）体位和制动：①抬高患肢：伤口引流和减轻肿胀；②固定和制动：骨、关节、神经、肌腱、血管修补术非创伤部位需适当活动损伤肢体的关节置于功能位36运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理3）创面观察与处理①观察伤口：正常肉芽组织：呈粉红、较坚实、表面呈细颗粒状、触之易出血→等渗盐水或凡士林纱条①观察伤口②保持引流通畅37运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理生长过快:剪平后压迫止血，或用lO％～20％硝酸银烧灼后生理盐水湿敷；肉芽水肿，创面淡红、表面光滑，触之不易出血→3％～5％氯化钠溶液湿敷生长过缓：苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤维素覆盖→搔刮、部分肉芽清除等处理。38运城护理职业学院敷料交换目的：清洁伤口：检查和消毒感染伤口：清除分泌物、异物和坏死组织，保持引流通畅，控制感染，促进肉芽生长和伤口愈合次数：Ⅰ期缝合伤口：2-3日一次，愈合时拆线分泌物不多，肉芽生长好，每日或隔日一次分泌物多，感染重，每日一次或数次顺序：清洁→污染→感染伤口→特异性感染伤口39运城护理职业学院3、促进组织修复★（1）开放性伤口的护理（2）闭合性损伤病人的护理•局部冷或热敷•观察全身和局部变化40运城护理职业学院（2）闭合性损伤病人的护理1）局部冷或热敷：24小时2）观察全身和局部变化：生命体征胸部损伤腹部损伤肢体损伤严重41运城护理职业学院四、护理措施★1、维持有效循环血量2、缓解疼痛3、妥善护理伤口和促进组织修复4、协助病人功能锻炼5、并发症的观察和护理早期活动和进行功能锻炼预防发生关节僵硬和肌萎缩（1）伤处出血（2）伤口感染（3）挤压综合征42运城护理职业学院（3）挤压综合征挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为~。43运城护理职业学院临床表现★局部压力解除后肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛皮温下降、感觉异常、弹性减退24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变44运城护理职业学院处理▲1）早期禁止：抬高患肢、患肢按摩和热敷。2）协助医师切开减压，清除坏死组织。3）遵医嘱应用：碳酸氢钠及利尿剂→肌红蛋白阻塞肾小管腹膜透析、血液透析治疗的病人作好相应护理45运城护理职业学院练习题男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清创缝合术，清创中错误的是A．去除异物及坏死组织B．伤后6～8h内清创C．若伤口污染重清创后可延期缝合D．若受伤超过12h，不宜清创缝合E．伤后12h内，经彻底清创可Ⅰ期缝合D46运城护理职业学院属于闭合性损伤的是A．爆震伤B．裂伤C．撕脱伤D．火器伤E．擦伤A47运城护理职业学院为防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药A、压疮创面B、下肢慢性溃疡C、脓肿切开引流D、清创缝合后拆线E、下肢开放性损伤D48运城护理职业学院有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500单位，最佳时间为A、12h内B、24h内C、36h内D、48h内E、72h内A49运城护理职业学院Ⅰ期缝合的伤口术后换药时间为A、2~3天一次B、2~3h一次C、每日或隔日一次D、每日一次或数次E、每周一次A50运城护理职业学院患者男性，55岁。车祸造成多发性损伤。急救时首先要处理的情况是A．开放性骨折B．腹部外伤后肠管脱出C．外伤性大出血D．颅脑外伤E．膀胱破裂C51运城护理职业学院能引起急性肾功能衰竭的损伤是–A．裂伤–B．挫伤–C．扭伤–D．挤压伤–E．切伤D52运城护理职业学院第二节烧伤(Burn)53运城护理职业学院烧伤★是指由热力所引起的组织损伤。包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。54运城护理职业学院（一）健康史：一般情况受伤史既往史年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。女病人，应了解其月经史及月经量等。一、护理评估原因、性质、时间、现场情况、有无合并危急生命的损伤、现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。营养不良、呼吸系统疾患、长期应用肾上腺皮质激素或接受化疗、放疗等，有无吸烟及酗酒史。55运城护理职业学院1、局部表现2、全身表现3、辅助检查（二）身心状况56运城护理职业学院烧伤破坏了皮肤完整性和屏障作用，皮肤组织的毛细血管通透性增加。（一）体液渗出期：伤后数分钟即开始渗出，6-8小时最快，12-36小时高峰48小时后趋于稳定。烧伤分期▲57运城护理职业学院（二）感染期皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症58运城护理职业学院（三）修复期I°烧伤：3-7天自行修复浅II°烧伤：2周