85社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）2020/1/1712020/1/172目录ContentsCAP的定义和诊断1CAP病情严重程度评价、住院标准及重症诊断标准2CAP病原学诊断3CAP抗感染治疗4CAP的辅助治疗5CAP治疗后评价和处理、出院标准6特殊类型的CAP7预防8PartOne01CAP的定义和诊断2020/1/173CAP的定义和诊断2020/1/174一、定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的定义和诊断2020/1/175二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美成人CAP的发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，≥80岁16.4/1000人/年中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%日本15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率CAP的定义和诊断2020/1/176二、成人CAP的发病率及病死率德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中国2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万25-39岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万病死率2020/1/177致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见病毒病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。细菌耐药肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。支原体耐药肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感三、成人CAP的病原学特点CAP的定义和诊断2020/1/1783.影像学胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。1.社区发病四、CAP的临床诊断标准2.肺炎相关临床表现⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。5.动态评估CAP经验性抗感染效果4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所1.判断CAP诊断是否成立CAP的定义和诊断2020/1/179五、CAP的诊治思路3.推测CAP可能的病原体及耐药风险6.治疗后随访，健康宣教细菌性肺炎2020/1/1710急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。衣原体或支原体肺炎2020/1/1711年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。31岁，女性，干咳、发热5天，口服头孢类抗生素无效病毒性肺炎2020/1/1712多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。PartTwo02CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/1/1713CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/1/1714严重程度评分表•CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，65：年龄)•CRB-65•肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）•CURXO评分•SMART-COP评分一、CAP病情严重程度评价2020/1/17152020/1/1716CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/1/1717二、CAP住院标准2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗（IA）建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/1/1718三、重症CAP诊断标准主要标准①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏次要标准①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICUPartThree03CAP病原学诊断2020/1/1719CAP的病原学诊断2020/1/17203.CAP特定临床情况下病原学检查项目建议1.在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）一、CAP病原学诊断方法选择2.住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA）4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB）①肺炎合并胸腔积液②接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本③经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者④积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者2020/1/1721下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检查标准化多中心、随机、前瞻、对照研究BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfectionsBALF与CAP在无反应肺炎中，BALF病原学的阳性率可达到20%。Jimenez研究40例中重度CAP时发现在抗感染之前行BALF检查，BALF的阳性率可达到77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重症CAP时发现15例患者BALF病原学检查阳性。1、Jime´nezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6.BALF与CAPFeinsilver研究35例无反应肺炎患者，虽然支气管镜肺泡灌洗之前应用抗感染治疗至少1周，但BALF的阳性率也高达86%。对无反应肺炎患者而言，即使已经给予抗感染治疗，BALF检查也有意义，因为BALF检查可以给我们提供一些不同的病原学依据，可以提示肺炎无好转的原因。FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6.诱导痰和BALF的比较daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89--93.54例HIV患者各标本的病原诊断率的比较—非HIV免疫低下患者Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379--387.88例55例135例125例CAP的病原学诊断2020/1/1727二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义2020/1/1728肺链金葡流感嗜血大肠肺克铜绿细菌2020/1/17292020/1/17302020/1/1731分枝杆菌培养2020/1/1732军团菌尿嗜肺军团菌抗原痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测2020/1/17342020/1/1735表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义2020/1/1736支原体、衣原体、病毒2020/1/17372020/1/1738真菌2020/1/1739曲霉菌2020/1/1740PartFour04CAP抗感染治疗2020/1/1741CAP抗感染治疗2020/1/1742一、CAP经验性抗感染治疗2020/1/1743病例1青年女性，入住呼吸二部发热、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素无效既往体健胸部CT示：双下肺炎症抗生素选择：（1）头孢西汀（2）头孢西汀联合米诺环素（3）头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素（4）左氧氟沙星联合头孢西汀2020/1/1744病例2老年男性，入住呼吸二部咳嗽1周，发热1天既往高血压、冠心病病史；胸部CT示双肺可见斑片影，右肺为著抗生素选择：（1）头孢西汀+阿奇霉素（2）头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素（3）头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星（4）泰能+左氧氟沙星2020/1/17452020/1/1746病例365岁男性咳嗽、咯血3年余，加重伴发热、头晕1天既往慢性支气管炎、肺气肿病史胸部CT示右肺上叶炎症血压：70/40mmHg，合并机械通气抗生素：（1）泰能+阿奇霉素（2）头孢西汀+左氧氟沙星（3）头孢哌酮舒巴坦2020/1/1747CAP抗感染治疗2020/1/1748抗菌药物药参考其药代/药效学特点•时间依赖性抗菌药物•浓度依赖性抗菌药物一、CAP经验性抗感染治疗CAP抗感染治疗2020/1/1749二、CAP目标性抗感染治疗2020/1/17502020/1/175120