事故案例分析讲义

事故案例分析吴兵教授中国矿业大学（北京）[e-mail]引言•事故案例分析的意义–班组是作业现场措施、制度的执行者，因此，它既是防止事故发生的最重要关口，也是事故发生的直接诱因。–事故是最生动的教材，班组长应当掌握应用事故案例教育人、警示人的方法。1.什么是事故？•事故是人们在生产、生活活动中发生的意外事件，这些事件会造成生产活动的暂时中断或永久中止，并会引起人员伤亡或（和）财产的损失。•例如：瓦斯爆炸，瓦斯超限。2.事故发生的原因•1）直接原因：–引起事件发生的直接因素。–指造成事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和危险（不良）的环境。–煤矿开采中的危险源——监、控措施（技术）——现场实施和效果检验（管理）2.事故发生的原因•2）间接原因：–是指导致不安全行为、不安全状态产生的管理方面的原因。–一般包括：（1）对物的管理；（2）对人的管理；（3）对作业程序、工艺过程、操作规程和方法的管理；（4）安全监察、检查和事故防范措施管理；（5）应急处置管理；（6）避灾、救灾管理–安全生产管理—有组织的活动—90%以上的事故都是由于管理的原因造成的。如:个人的违章行为。山东华源煤矿透水事故•2007年8月17日，山东华源矿业有限公司发生溃水淹井事故灾难，造成172人死亡。经调查认定，这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。•主要原因是突降暴雨、山洪暴发、河水猛涨、河岸决口、洪水淹井。•事故处理：–虽然由严重自然灾害引发，但也暴露出有关地方政府、部门和企业在应对极端天气造成的严重自然灾害、防范生产安全事故等方面存在的突出问题。–对26名责任人员追究责任。其中，对华源公司董事长和名公矿矿长等6名责任人追究刑事责任。2.事故发生的原因•3）基础原因：•造成间接原因的因素，包括经济、法律、文化、教育、民族习惯、等。•如：①企业经营不善，为提高生产利润，降低安全投入；②没有健全的法律保证；③只注意严惩事故责任人，忽视对违章指挥、违章作业监管；④企业管理人员、职工安全管理素质和能力不高—事故的致灾条件认识不清、处理措施不到位；⑤经济刺激或省能心理影响下，职工违章作业—个人安全意识、企业安全文化。•例：违章的原因分析和处理——大量的违章往往意味着章程本身存在缺陷。3事故发生的规律•大量的事故统计表明，事故的发生是有规律的—事故防范的基础。•事故发生的规律—三角形法则。见后图•每一起伤亡事故的发生都有其独特的原因。•但，它一定是多次轻微伤害事故和大量事故隐患、违章行为的累积。3事故发生的规律•防范事故必须从排除隐患、杜绝违章、冒险行为开始（风险控制—安全管理的实质）。4.事故的分类•1）按人在事故原因中承担的责任划分–1．责任事故：是指人们在生产工作中不执行有关安全法规，违反规章制度（包括违章指挥和违章作业）而发生的事故。–2.非责任事故：自然灾害和因科学技术水平的限制，人的认识不足，技术条件不能达到而造成的事故。–安全生产事故绝大部分属于责任事故，非责任事故很少。4.事故的分类•2）按造成的人员伤害情况划分–可分为伤亡事故和非伤亡事故。–按伤害程度和伤亡人数，可以分为轻伤事故、重伤事故和死亡事故；–死亡事故又可划分为一般事故（1～2人）、较大事故（3～9人）、重大事故（10～29人）和特别重大事故（=30人）4.事故的分类•3）按照引起事故的直接原因划分。–煤炭企业将伤亡事故分为以下八类，是进行事故统计分类的依据。–顶板、瓦斯、机电、运输、火药放炮、水害、火灾和其它。5.事故分析方法•1）记录事故相关的发生地点、时间、人员、事故发生的原因、事故性质、类别等信息。•2）针对违章行为、安全隐患的统计分析更有实际意义。•3）发现规律，为改进班组安全管理提供依据。6.案例分析的前提•任何事故的发生都是突然的、难以预料的；•事故发生前，事故相关人员没有意识到将有重大的伤亡事故发生。否则，任何人都会停止工作，撤离现场，处理引起事故的安全隐患或危险源。•事故实际上就发生在：我们认为“正常”“没有问题”“可以对付”的生产过程中。•要客观、科学地分析事故，避免思维的误区—事后聪明偏见–人往往会忽视事后理解的天然优势，而贬低事前决策的复杂性和难度，从而高估自身能力而低估他人能力。7.典型事故案例分析•7.1焦家寨“11.5”特大瓦斯爆炸事故–2006年11月5日11时38分，山西同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，47人死亡、2人受伤。–焦家寨煤矿属国有重点煤矿，2005年核定生产能力150万t/a。2006年瓦斯鉴定全矿瓦斯绝对涌出量28.40m3/min，相对涌出量11.61m3/t，属高瓦斯矿井。4.1焦家寨“11.5”特大瓦斯爆炸事故•事故发生的直接原因：51108进风掘进面无计划停电停风造成瓦斯积聚，达到爆炸界限；由于瓦斯—电不闭锁，在未采取瓦斯排放措施的情况下，违章送电；动力电缆接线盒失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。9:00,掘二队停电，51108进掘停风；9:05送电9:25，掘二队再停电停风；9:33再次送电11:05掘二队再次停电停风51108进掘面瓦斯积聚达到爆炸浓度约11:30,51108进掘面再次送电高浓度瓦斯自开切眼运移至四冒处；接线盒失爆11:38,高浓度瓦斯在四冒处因接线盒失爆而爆炸事故发生的过程51108进风设计为814m，已施工完毕，正掘切眼相关法规规定•《规程》129条规定：–使用局部通风机通风的掘进工作面，因检修、停电等原因停风时，必须撤出人员，切断电源。–恢复通风前，必须检查局部通风机附近和停风区中的瓦斯，只有在局部通风机及其开关附近10m以内风流中的瓦斯浓度都不超过0.5%，停风区中最高瓦斯浓度不超过1.0%和最高二氧化碳浓度不超过1.5%时，方可人工开启局部通风机，恢复正常通风。局部通风机停风时瓦斯积聚分析•条件：断面积8m2的煤巷掘进工作面，供风量为200m3/min，回风瓦斯浓度0.5%。•假设：新揭露的断面及距该断面20m范围内涌出的瓦斯占总瓦斯涌出量的50%。•计算：工作面停风时，该面20m范围内平均瓦斯浓度达到爆炸下限5%的时间？•解：工作面绝对瓦斯涌出量：200*0.5=1m3/min•瓦斯浓度达到爆炸下限的时间：•8×20×5%/（1×50%）=16min•51108进掘迎头瓦斯浓度变化曲线瓦斯浓度变化曲线0.760.921.121.021.221.31.862.242.322.282.622.822.963.023.343.73.924400.511.522.533.544.511:05:4711:13:1511:13:5811:14:1211:14:4011:15:3711:15:5211:16:2011:17:0411:18:4411:19:5711:20:2611:21:0911:22:3711:23:3711:24:5811:25:2711:25:4311:38:00时间瓦斯浓度(%)据KJ100监控系统51108进掘迎头瓦斯记录，11：13开始瓦斯浓度超过1.00%，从11：25开始瓦斯浓度超过4.00％（最大量程为4.00%）。班组责任分析•1）51108掘进面瓦斯经常超限报警，但一直未采取有效措施治理；属于冒险作业。•2）经事故调查，该面由于瓦斯经常超限，作业班组将作业面瓦斯探头移走并用泥封堵，属于故意破环井下瓦斯监测装置。致使瓦斯—电闭锁系统无法正常工作，属重大安全隐患。•3）该面当班作业班组三次停风停电均未撤出人员，测定瓦斯；属班组集体违章。•4）该面掘进二队队长高某在未检查作业面瓦斯的情况下安排送电，属于违章指挥；班组责任分析•5）机电维修工王某在违章指挥下作业，属于未尽到岗位职责、不作为，对事故负有直接责任。•6）作业面的动力电缆接线盒不合格（该区域发现一失爆、破损动力电缆两通接线盒，接线盒腔内有过火痕迹），而班组电工未能及时发现并汇报，属于安全意识薄弱，未能认真履行岗位职责。事故教训•这是一起典型的现场违章作业引发的特大瓦斯爆炸事故。•班组安全责任不落实，违章指挥，冒险作业是造成事故的直接原因。•机电设备管理混乱，监测系统未能发挥作用，作业场所存在重大安全隐患，是事故发生的间接原因。责任追究–掘进二队队长高某因在事故中死亡，不再追究责任；–掘进二队机电维修工王某，因在瓦斯严重超限情况下，违章送电，对事故发生负有直接责任，被刑事拘留逮捕；–矿通风调度员张某，因在多次接到井下停风停电、瓦斯超限报告后，未立即认真处理，未及时向矿调度汇报，事故后更改调度记录，对事故发生负有主要责任，被刑事拘留逮捕。事故责任的追究•法律责任：–民事责任、行政责任、刑事责任•安全生产事故中的责任：–直接责任：其行为与事故的发生有直接关联。–主要责任：其行为对事故的发生起主要作用。•上述两种责任，往往要追究刑事责任。–领导责任：其行为虽然并未与事故的发生有直接的关联，但对发生事故的部门、企业、行政区域负有管理责任。7.典型事故案例分析•7.2那读煤矿“7.21”特大透水事故–2008年7月21日15时32分，广西壮族自治区百色市右江矿务局那读煤矿发生特别重大透水事故，造成36人死亡，直接经济损失989.8万元。–那读煤矿1976年正式投产，2006年核定生产能力19万吨，为右江矿务局的国有生产矿井。矿井采用双斜井单水平开拓，当前主采四采区4301工作面。7.2那读矿“7.21”特大透水事故•事故发生的直接原因：四采区4304工作面第三切眼掘进导通老空区积水，导致采掘区域被淹，造成人员死亡。•技术原因引发的事故：2010年3月28日，山西华晋公司王家岭矿透水事故，153人被困，115人获救，38名矿工遇难。事故发生的过程4301料巷4301机巷透水点4304切眼4304机巷4304工作面采区变电所35米75米透水水流方向测点标高图例废弃小煤窑井口新淋水点遇难地点及人数副井(长1008米)主井(长1008米)32米13米四采区回风上山7月1日第一切眼开始掘进，7月2日在探水打钻时，发现钻孔有水流出，7月3日停掘，共掘13m；7月4日，在距离第一切眼北5m处掘第二切眼，8日掘进头有水流出，停掘，共掘32m。7月8日，在距离第一切眼北30m开第三切眼，19日13时打钻发现沿钻杆出水，水流量与水龙头一样，停掘，共掘75m。7月21日中午11：40，掘一队在第三切眼北拆刮板运输机等设备处，发现突然有碗口粗的水流出7月21日：出水后，作业地点撤人，安排2人在第一部刮板运输机处的水窝抽水。未对出水原因进行分析，对水源进行探查。约半小时水窝积水抽干后，恢复生产。下午15：32，4304工作面第三切眼透水，事故发生。法规•2009年12月1日国家局颁布施行了《煤矿防治水规定》。–防治水工作应当坚持预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采的原则–发现矿井有透水征兆时，应当立即停止受水害威胁区域内的采掘作业，撤出作业人员到安全地点，采取有效安全措施，分析查找透水原因。班组责任分析•1）该矿编制了《4304切眼施工及切眼探放水安全技术措施》，规定每次探水钻进为30m，允许巷道掘进10m。实际作业班组，每次探水钻进只有7m左右，属违章作业。•2）探水作业中违规使用煤电钻代替专用探水钻进行探水，设施设备不符合安全要求，存在重大安全隐患，作业班组未及时反应，属未尽到安全职责。班组责任分析•3）在作业面出现险情时，副区长黄某立即报告并安排撤人是十分正确的行为，但仅安排抽水，未对出水原因进行分析，对水源进行探查，属处理措施不当。–7月21日中午11：40，掘进一队在4304工作面的中间巷道与第三切眼的交叉处北面拆刮板运输机等设备时，发现突然有碗口粗的水流出来，掘进工区副区长黄某迅速报告调度室并通知4304工作面及其它作业地点撤人，之后安排2人在4304中间巷第一部刮板运输机处的水窝抽水。班组责任分析•4）副矿长黄某，在简单查看出水点后，未采取任何进一步的水源探查和处理措施，就错误地判断水情，并经请示后指挥恢复作业，属违章指挥。–副区长黄某随同副矿长黄某到第三切眼观测水情，发现水量有所减少，大