无精子症规范化诊疗体会(附1027例)

下午好!Renjihospital无精子症规范化诊治体会（附1027例资料分析)王益鑫黄翼然陈斌等上海交通大学医学院附属仁济医院上海市男科学研究所研究目的回顾、探讨适合我国国情的无精子症的规范化诊疗程序，进一步提高无精子症的临床诊断、治疗水平。研究对象：2004年9月-2007年6月在上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿、男科就诊的无精子症患者1027例，平均年龄29.8(22~57)岁,平均不育年限4.3（1~18）年。研究方法：结合WHO推荐按照一定程序诊断治疗1精液分析:确诊无精子症。2检查项目:常规项目、选择项目和特殊项目(表一）3诊断分类:通过检查后进行初步诊断（表二）4治疗选择:按治疗选择分为四种情况（表三）表一：无精子症检查项目常规项目：体格检查精浆生化和精液脱落细胞学检测血清性激素B超：包括阴囊B超和经直肠超声选择项目：输精管精囊造影、生殖系统MR染色体核型分析和AZF检测彩超明确睾丸血供、精道通畅性检查特殊检查:经皮附睾精子抽吸术（PESA）和睾丸精子抽吸术（TESA）睾丸切开活检表二无精子症诊断分类分类分类标准治疗选择梗阻性睾丸体积、FSH正常B超等提示有明确梗阻因素有手术指针行手术治疗无手术指针行IVF/ICSI炎性梗阻试行药物治疗非梗阻性睾丸体积小、FSH降低或升高，B超等提示无梗阻因素存在低促性腺激素性性腺功能减退症（HH征）行药物治疗ICSI、AID（或领养）不明确据常规检查无法区分梗阻或非梗阻性行特殊检查鉴别,进一步行ICSI或AID（或领养）特殊病例克氏症选择特殊检查AZFa基因缺失AID表三：无精子症治疗选择治疗方式选择适应对象A组手术治疗梗阻性并且有手术指征如射精管囊肿输精管结扎术后B组药物治疗1炎性梗阻试行2HH症C组IVF/ICSI1梗阻性但无手术指征如精囊缺如2手术治疗和药物治疗不能自然受孕3经特殊检查证实有精子D组AID或领养经特殊检查证实无精子结果治疗结果分析964578914202004006008001000手术治疗药物治疗IVF/ICSIAID/领养治疗方式例数手术结果分析29%10%61%经尿道射精管切开术28例输精管-输精管吻合术10例输精管附睾吻合术58例共96例，术后随访84例，6个月有精子42例手术HH征药物治疗分析共29例，其中Kallmann综合征6例、特发性HH23例治疗方法：HCG2000IU肌肉注射,每周2次;HMG75IU每周3次，联合肌肉注射。连续用药至少3个月随访：术后3月28例随访，睾丸体积增加，FSH、LH及睾酮水平升高有统计学意义3月后12例患者出现遗精，查精液有精子生成IVF/ICSI分析667例行IVF/ICSI治疗受精率81.8%周期临床妊娠率43.9%PESA获取精子率67.4%讨论1睾丸生精功能判定①体格检查、血清性激素、B超、精浆生化和生精细胞学检测对无精子症的鉴别诊断和治疗选择有很好的指导意义，应为常规检查项目②精道造影和生殖系MR对明确梗阻性无精症的梗阻部位、范围和性质意义重大，吻合术前应选择;性染色体和AZF检测对于一些特殊病例如克氏症的诊断有重要意义。1睾丸生精功能判断③彩超行睾丸血供检查对睾丸穿刺的结果有重要的提示意义，选择性检查。④PESA/TESA可以作为不明确无精症的鉴别诊断方法，对于部分病例如提示睾丸体积、FSH正常若不能穿到精子，可进一步作睾丸活检。同时PESA/TSEA可以作为ICSI获取精子的重要手段。实时灰阶超声造影及微血管成像感兴趣区时间-强度曲线分析定量分析：①开始增强时间、②达峰时间、③峰值强度④曲线上升支斜率、⑤下降支斜率⑥曲线下面积2治疗选择♂梗阻性无精症根据其梗阻部位、性质范围选择治疗方式①射精管梗阻可行经尿道射精管切开术②输精管结扎术后可在阴囊探查术后行输精管吻合术或输精管附睾吻合术③无再通手术指针的病例选择IVF/ICSI④部分炎性梗阻病例试行药物治疗⑤少部分梗阻性患者不能产生精子选择AID或领养孩子♂非梗阻性无精症①明确病因如HH症选择激素治疗②AID或领养前证实无精子③部分患者有精子存在可能，行睾丸穿刺或活检获得精子后行ICSI♂其它①不能区分梗阻性或非梗阻性的病例选择PESA/TSEA或进一步睾丸活检后选择治疗②选择性检查确定无精子如AZFa基因缺失考虑行AID或领养③特殊病例如克氏症可选择PESA/TSEA后选择ICSI或AID④对于存在遗传缺陷，如纤维囊性病应与家属协商，确定选择方案。无精子症诊断流程图小结♂诊断程序和分类应规范化♂治疗方法选择要合理♂特定病例应重视选择药物治疗♂不能很好判断有无精子选择PESA/TESA♂特殊病例作ICSI前应重视遗传学评估