起搏器基础知识及起搏治疗适应证

起搏器基础知识及起搏治疗适应证山西医科大学第二医院心内科巩书文起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访起搏治疗的历史体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗历史1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967年按需型起搏器问世VVI/VVT1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年开发并应用可程控技术1982年频率适应性技术应用于临床1997年自动化技术应用于临床1998年三腔技术应用于临床2003年起搏器全数字化技术开发成功永久植入型起搏试验及应用阶段起搏治疗的历史1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖RuneElmqvistAkeSenningAmeLarsson经典的画面起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访心脏解剖右心房左心房右心室左心室心脏的传导系统窦房结房室结希氏束浦肯野纤维起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访起搏器适应证分类I类适应证：有明确证据和/或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。II类适应证：起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧（相对适应证）。IIa类：证据/意见偏向有用/有效IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证：专家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患者有害，因此不需要植入起搏器。（非适应证）起搏器适应证分类根据证据来源又可分为A、B、C三级：A级:数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级:数据来源于一个临床试验或非随机研究；C级:专家的一致意见或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。起搏器适应证窦房结功能障碍成人获得性完全性房室阻滞慢性双分支和三分支阻滞与急性心肌梗塞相关的房室阻滞儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥某些特殊情况的起搏治疗起搏治疗预防和终止心律失常起搏治疗长QT综合征窦房结功能障碍I类适应证：窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C)；因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C）；由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。窦房结功能障碍II类适应证：自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次／min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关(证据水平：C)；不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良(证据水平：C）。IIa类窦房结功能障碍II类适应证：清醒状态下心率长期低于40次／min，但症状轻微(证据水平：C）。IIb类窦房结功能障碍III类适应证：无症状的窦房结功能障碍者(证据水平：C);虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起(证据水平：C);非必须应用的药物引起的症状性心动过缓(证据水平：C)。成人获得性完全性房室阻滞I类适应证(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常(证据水平：C）；需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓(证据水平：C）；虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40次／min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者(证据水平：C）成人获得性完全性房室阻滞I类适应证(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞(证据水平：C）；心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞(证据水平：C）；神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)；清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇(证据水平：C)。成人获得性完全性房室阻滞I类适应证(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓(证据水平：B)。(3)无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。成人获得性完全性房室阻滞II类适应证IIa类成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40次／min，不伴有心脏增大(证据水平：C)。无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证(证据水平：B)。无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平(证据水平：B)。一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现(证据水平：B)。成人获得性完全性房室阻滞II类适应证IIb类神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房搴阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)。某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者(证据水平：B)。清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3S以上的长问歇(证据水平：C)成人获得性完全性房室阻滞III类适应证无症状的一度房室阻滞。发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞(证据水平：C)。预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(证据水平：B)。慢性双分支和三分支阻滞双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞(证据水平：B)。双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞(证据水平：B)。交替性束支阻滞(证据水平：C)。I类适应证慢性双分支和三分支阻滞II类适应证IIa类虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥(证据水平：B)。虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms(证据水平：B)。电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞(证据水平：B)。慢性双分支和三分支阻滞II类适应证IIb类神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：C)。慢性双分支和三分支阻滞III类适应证分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞(证据水平：B)。分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状(证据水平：B)与急性心肌梗死相关的房室阻滞急性心肌梗死后持续存在的希一浦系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希-浦系统内或其远端的三度房室阻滞(证据水平：B)。房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查(证据水平：B)。持续和有症状的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。I类适应证与急性心肌梗死相关的房室阻滞II类适应证IIa类：无IIb类：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状(证据水平：B)。与急性心肌梗死相关的房室阻滞III类适应证不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞(证据水平：B)。仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞(证据水平：B)。不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞(证据水平：B)。合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞(证据水平：B)颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3s所致的晕厥(证据水平：C)I类适应证明显的有症状的神经·心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B)颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥II类适应证IIa类反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3s(证据水平：C)。IIb类颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥III类适应证颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证据水平：C)。场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。缓慢性心律失常起搏器适应证小结1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状清醒时心率≤40次/分心脏停搏≥3秒黑曚(Amaurosis)黑曚：视力暂时性的丧失、眼前发黑，然后很快恢复，是颅内血流量迅速减少的表现。晕厥（Syncope）晕厥：短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访起搏系统构成起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）脉冲发生器的分类电极导线分类心房导线按心腔分心室导线冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分双极导线被动固定式按固定方式分主动固定式（螺旋电极）激素按含药物分非激素电极导线心房电极导线心室电极导线主动与被动固定被动固定电极导线主动固定电极导线－螺旋电极单腔起搏系统－心房单腔起搏系统－心室双腔起搏系统三腔起搏系统起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访NBG代码表中前五位字母分别代表：l——起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。2——感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。。3——感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4——程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5——抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。起搏器NBG编码NBG编码NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）GenericPacemakerCode频率适应性R＝有频率适应性感知后的反应方式I＝抑制T＝触发D＝抑制和触发O＝无感知的心腔A＝心房V＝心室D＝心房和心室O＝无起搏的心腔A＝心房V＝心室D＝心房和心室O＝无试图理解：DDDR,DDD,VVIR,VVI,AAIR,AAI,VDDR,VDD…销售编码：SSI(R)NBG编码：通常用3-5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访起搏模式的选择1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?三个问题:起搏模式的临床选择心房节律间发性房室传导功能变时性功能变时性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏器适应证起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏