加速康复外科的理念与意义-及护理工作

加速康复外科的理念与意义近年来，国际外科文献检索资料中，加速康复外科(Fasttracksurgery)一词频繁出现，也有不少以此为题的文章，涉及到各个区域的手术，效果甚佳，明显的加快了病人的康复，缩短了手术后住院日。国内，外科学术会议也对此感兴趣，进行了讨论。在英语中Fasttrack一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法，Fasttracksurgery当指手术快速完成之意。但Surgery一词在此并非单指手术操作的部分，而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院。最早，Fasttracksurgery起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，在普通外科范畴内，文献中报道较多的是结直肠外科(colo-rectalsurgery)。Win在2006年提出Fasttrackcolonsurgery的要点是：(1)术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作；(2)适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用；(3)选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)；(4)积极采用微创技术；(5)不常规应用鼻胃管和引流；(6)术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)；(7)应用持续胸段硬膜外置管止痛；(8)术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；(9)术后早期经肠进食；(10)术后早期病人下床活动。纵观这些措施中，除提到应用微创外科外，对结肠手术技术操作方面并没有改变与创新之处，主要是改善了围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症，减少病人的痛苦，加速病人术后的康复。如围手术期营养支持，供氧，不常规应用鼻胃管减压，术后早期进食，早期活动等等。这些措施总的概括来讲，意在减少医疗措施带来的应激(stress)。应激是机体受到物理性创伤、机械性损破、化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。在fasttracksurgery的措施中强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应用硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，为何其主要目的在阻断交感神经对应激的反应。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferentfiber)传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamuspituitaryadrenalaxis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎性反应。任何医疗措施有着正效应的一面，即希望在治疗上起作用的一面，但是，它也都有负效应的一面，每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。刺激有大有小，应激反应也随之有强有弱，且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌肉注射虽疼痛甚微，但对机体是一刺激、侵扰，放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适，其对病人的损害可以是微不足道，然而多次多样的小侵扰，也可累积、相加成为一可引起机体较大反应的应激信息。应激信息可引起下丘脑室旁核(Paraventricularucleus)分泌促皮质激素释放素与激活下丘脑一脑垂体一肾上腺轴(HPA)，糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌物儿茶酚胺的分泌也增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一系列反应。除炎性反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、以及代谢系统都产生了反应。机体因此产生的效应无疑也有着正负两方面的作用，按治疗的要求，希望能加强或保留有利的部分，如凝血机制、组织愈合的炎性过程。减少那些不利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍。人们虽然抱有如此的希望，但实际上机体的反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激程度与下丘脑一脑垂体一肾上腺轴接受的刺激程度，也就是感觉神经输入的信息量而定。手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再一次接受治疗所致的创伤一应激，然后进入到修复、康复的阶段。无疑，康复是否顺利、迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激直接相关。微创外科理念的提出，已历经半个多世纪，也已取得共识，且创造了许多的方法以及新型的设备。然而，这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中，则还有一段距离。外科医师常过多考虑手术的安全性、彻底性与完整性，给予超需要的处理，增加了应激的强度。手术操作轻柔、细致，可以减轻应激的程度，但仍有信息经神经传导至下丘脑发生神经内分泌(neurohormona1)反应，为减少这些信息的传导，设法阻断传入神经的应激信号，是减轻应激反应的一种措施。早在1959年Hume与Egdahl即进行了这一方面的动物实验。在实验中，切断动物的坐骨神经或脊髓后，虽有严重下肢损伤并不引起肾上腺素分泌的增加。反之，在坐骨神经或脊髓无损伤的动物，下肢损伤可引起肾上腺素分泌的增加。Brant等(1978年)在临床取得了验证，在下腹部或下肢手术病人，应用硬脊膜外麻醉(epiduralanaesthesia)可以阻断传入神经至中枢神经系统的信号，阻止激活HPA轴，病人肝、小肠的神经反射、疼痛感、分解代谢激素均有下降，高血糖与负氮平衡也都有减轻。Rogers等(2000年)在141篇文章9559例的荟萃分析中，对比下腹部手术应用硬膜外或脊髓麻醉与全麻的结果，硬脊膜外麻醉的死亡率下降30％，主要的并发症如静脉栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死与肾功能衰竭的发生率都有所下降。因此，Fasttracksurgery不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。各类手术从结直肠到胰十二指肠切除，都可以依据fasttracksurgery的理念制定关键性的步骤(criticalpathways)，以达到迅速康复的目的。英语词fasttracksurgery可译为快通道外科，这是用一组措施来促进病人的康复，不可理解为手术技术方面的快速。在fasttracksurgery这一名词提出前，曾称为fasttrackrehabilitationinsurgery(外科快速康复方法)，或是enhancedrecoveryaftersurgery(ERASprogramme，促进外科手术后康复程序)，后简称为Fasttracksurgery，理解其含义，译为加速康复外科更能表达其主要目的。简言之，加速康复外科主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，加速病人的康复。采取的措施有三个方面：一是术前病人应有体质与精神两方面的准备二是减少治疗措施的应激性三是阻断传入神经对应激信号的传导。术前一日不禁食，不作清洁灌肠，少用鼻胃管、引流管，适当输液，有效止痛，术后早期进食，早期活动，微创手术等等都是减少应激的措施。应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外／区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导。有效地减少应激，阻断应激信号的传导，尽量减少机体对应激的反应而取得快速康复的效果是fasttracksurgery最终结果。缩短术后住院日与术后康复的速度直接相关，也与某些客观环境有关，如病人的家庭情况，病人所在地区的社区医疗条件有关。不可认为缩短术后住院日是fasttracksurgery追求的主要目标，相反，不可因治疗措施的改变而增加并发症发生率，不可因住院日缩短而增加返院率。虽然，Fasttracksurgery程序讨论中，并未强调病人的并存病与围手术期营养支持的重要性，但所提出是单一、典型的手术，而病人能否迅速康复当与原有的体质、有无并存病、营养的状况直接相关，且是首先需要解决的问题。手术前的准备工作如术前营养支持的实施，并存症的处理是fasttracksurgery过程前的工作。在营养状态改善，并存症得到控制后，才能实施fasttracksurgery的程序。不可认为fasttracksurgery的内容中摒除了营养支持及其他处理，也不可认为所有的病人都可直接进入fasttracksurgery程序，而必需是那些已经可进入手术期的病人，始能采用这一程序。加速康复外科不单是对某一类手术围手术期处理中行之有效、成熟的经验，加以总结升华。随着这一理念的推广、应用，也将为外科各类病人、各种手术围手术期的规范化提出了严格的要求。随着医学技术的发展，加速康复外科的内容、方法必将进一步拓展，如p阻滞剂、生长激素的应用，以进一步阻断应激信号与促进组织愈合。当前，fasttracksurgery总的要求，是强化围手术期处理，加速康复，缩短住院日，不增加并发症发生率，不增加返院率，重视价格／效果比加速康复护理小组手术前工作：术前访视小组，周一至周五到病区，进行手术前访视，了解病人的情况并登记，重点了解老年病人心、肺、脑功能等，以及对阳性体征和结果进行登记，并配合病区护士作好手术前准备工作。同时图片介绍ICU的环境和医疗护理特色，减少病人对ICU的陌生感与恐惧感，做好术后专科治疗宣教工作（如需插导尿管者应告诉患者插导尿管后，导尿管会刺激膀胱和尿道，使其有便感，但这属正常现象，无需去卫生间；如身上有双套管或其他引流管的患者，应知道引流管的重要性，不能任意拔除等），配合术后治疗及护理。术前有效沟通的优点：1.充分了解基础疾病，评估手术后风险：一般状况，既往史，各种异常化验、检查结果，药物过敏史，病人的精神或生活习惯，以及家属的特殊要求等。2.可实施有针对性的干预治疗3.术前介绍监护的环境制度4.术前温馨体验：了解每天护士会给病人擦身、刷牙、洗脚，并直接演示术后怎样咳嗽、深呼吸、抬臀。5.了解术后配合（抬臀、咳嗽时如何按压腹部）6.对重点情况及时标识（管道注明各种标识）。7.积极干预（术前深呼吸、吹气球锻炼，术后早活动、爬楼梯、抬臀等）。和手术室护士取得配合，作好手术中保温等工作手术后护理：亲情呼唤病人：接手术后病人时,护士进行亲情呼唤病人，同时自我介绍，建立相互信任感手术后镇痛护理：手术后即给予帕瑞昔布钠40mg/bid，持续至少三天，可与镇痛泵同时使用，使病人达到无痛能安然入睡，但能唤之即醒。同时密切观察神志和呼吸的情况。术后常规给予嚼口香糖，3/日，促进胃肠蠕动，加速排气。饮水进食：术后患者未通气前，即可鼓励患者进水（少量多次）。目标：第一天进水500ml，第二天进水1000ml，第三天进水1500ml，饮水量达到1500ml后即可停止静脉输液。（重点观察患者有无腹涨，恶心，呕吐等不适，如出现症状，停止饮水）卧位：术后患者对于神志清楚的患者给予半卧位30º～40º以上，对于神志不清者应先去枕平卧，头偏一侧，防止误吸。功能锻炼：手术后第一日护士协助，进行床上功能锻炼：①积极活动四肢；②可在床上有计划练习抬臀（即双腿撑床，臀部抬离床面约10cm），每日两次，每次不少于30次。手术后第二日可由护士协助坐于床边活动,常规1-2h，条件允许可立于床边活动。预防深静脉血栓：对于一些老年患者，活动能力不佳者，为预防下肢静脉栓塞，可用梯度压力治疗仪进行腿部按摩，每两小时按摩一次，一次30min。预防肺部感染的措施a)病人清醒即开始雾化吸入，同时协助排痰b)室内加湿装置的使用c)病人使用持续加温加湿吸氧装置，同时作好一小时一次的翻身排背工作。d)加强口腔护理e)遵医嘱按时应用抗生素f)物体表面每日做好消毒清洁工作，g)室内温度控制在22-24度，湿度控制在50-60%h)定期监测空气培养结果病人的监测的指标患者类型：18～85岁无任何传染病，肝功正常，术前未用免疫制剂者手术类型：中等以上手术者采用加速度康复护理的病人手术前监测：心、肺、脑功能，肝肾功能，血液粘绸度，机体组成，术前体重等术后并发症的预防：术后最常累及的器官：肺、脑、肾、心，以肺最多，最早肺部并发症由术后病人肺功能的变化，了解到术前呼吸功能锻炼的必要性：a)肺壁顺应性下降b)呼吸机无力c)肺顺应性下降d)低氧血症、高碳酸血症可使呼吸驱动力下降50%，甚至40%e)术后刀口疼痛等因素导致咳嗽反射减弱肺部并发症：a)分泌物潴留或异物吸入b)麻醉后咳嗽反射被抑制，纤毛运动抑制c)肺表面活性物质失活d)切口疼痛，术后胃肠胀气措