高血压脑出血教学查房

高血压脑出血教学查房神经外科李俊明2017年10月17日病史汇报•主诉：突发头昏、头痛伴左侧肢体无力2小时余•现病史：患者于2小时前无明显诱因下突然出现头昏、头痛，同时伴有左侧肢体无力，无呕吐、肢体抽搐、大小便失禁等。•既往史：既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。•体格检查：T:37.2℃，P:62次/分，R:18次/分，BP:175/109mmHg。患者呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力约II级。右侧肢体肌力V级。生理反射存在，病理征未引出。•辅助检查：2017-09-21血分析、凝血筛查、电解质、肝肾功无特殊。•影像检查：2017-09-20急诊头颅、胸部CT检查示：1、右侧基底节区脑出血，大小约3.3×2.1cm，占据4个层面，周围可见低密度水肿带。2、双肺、纵隔CT平扫未见明显异常征象。•入院后予：止血、降压、脱水、促进脑康复、对症等治疗，动态复查头颅CT，了解颅内情况，如出血量增多，必要时需行手术治疗；•入院后４小时复查头颅CT检查脑出血较入院后范围、密度较入院时大致相仿，继续予保守治疗。•入院后第2天复查头颅CT检查：脑出血血肿范围较前增加，周围水肿明显，侧脑室受压明显。予开颅小骨窗血肿清除术，术后转ICU进一步治疗。•头颅检查CT片如下急诊入院头颅ＣＴ检查入院后４小时复查入院后第二天术后第一天术后第３天问题：•脑出血部位：•脑出血病因：•病理生理：概述•高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在自发性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。诱因•不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素•生活节律的不规律等，疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血•慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。•换季病理动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，失去弹性，易于破裂解剖•高血压脑出血的部位以基底节区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。•高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。基底节区出血•基底节区出血又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类。•内囊出血者由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状重多伴有意识障碍。•外囊出血由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状或症状轻微。直接损害邻近脑组织坏死血肿周围脑组织受压、水肿继发性脑室、蛛网膜下腔出血铸形、血凝块阻塞脑脊液循环通路颅压升高变形移位继发出血脑疝病理生理改变脑组织移位，幕上向下破坏、挤压丘脑下部、脑干临床表现•突然的头痛或头晕，伴呕吐•多伴有不同程度的意识障碍；•出现不同程度的偏瘫，失语•大小便失禁•出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状•发病时血压明显高于平时血压•上述症状体征可在数小时内发展至高峰高血压脑出血主要并发症中枢性高热癫痫大发作肺炎（吸入性和坠积性）胃肠道出血（应激性溃疡）水电平衡紊乱泌尿系感染急性肾功能衰竭脑梗塞急性心衰神经源性肺水肿褥疮深静脉血栓应严密观察病情变化，及时进行检查处理。高血压脑出血三大致死因素颅内继续出血或再出血急性脑水肿或脑肿胀肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染（长期使用抗生素）。泌尿系感染颅内及伤口感染深静脉插管感染治疗应始终针对这三大环节，对症治疗。外科手术治疗•外科手术的目的主要在于止血、清除血肿、降低颅内压，使受压的脑神经有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术适应症•出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、基底节区（外囊）及小脑出血。•出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征•意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍进行性加重者，应积极手术治疗。•在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认手术指证的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。•1.已发生颞叶钩回疝（一侧瞳孔散大光反射消失）及小脑幕切迹疝（呼吸节律紊乱但瞳孔反射灵敏）的患者，都应立即手术挽救生命。•2.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。•3.患者持续昏迷，或呈昏睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后数天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。脑出血后意识状况的分级分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级中度昏迷瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大基于分级的手术指征•Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）或中线偏移1cm时也可考虑血肿清除•Ⅱ级Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定•Ⅲ级患者最适宜手术治疗•Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术•Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑手术禁忌症•出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的•年龄＞７５岁的及合并有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术治疗。•脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者•脑干出血者手术时机•早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的手术方法•开颅血肿清除术•微创穿刺血肿引流术开颅血肿清除术•手术创伤大，需全身麻醉。•优点是可以在直视下止血、彻底清除血肿•开颅术目前多用于出血量大、中线移位严的患者。微创穿刺血肿引流术•利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以80％－85％为稳妥。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施。（出血量稳定24小时以上）术后处理•1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。•2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围是十分重要的。•3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。术后护理1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4、体温38.5℃者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后2-3天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。11、保证各种药物按时输入。12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。补液量控制A.脑出血患者，适当控制补液，每日依尿量补液，一般补液量比尿量多出500毫升左右，糖盐各半。B.用脱水药者要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等。C.高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应；D.防止短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜。E.过去那种每日补液严格控制在1500-2000毫升以内，几天后可使机体处于严重脱水状态，使病情加重。F.看尿量补液，因而补液量就不应受严格限制，以维持机体内环境恒定，维持有效循环血量，有利于脑功能及机体脏器功能正常发挥，加快康复。维持正常血压血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。正常血压，一般调控在140/90mmHg术前由于颅内压较高，因此血压也很高，手术后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，接近正常水平。术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一旦血肿清除成功后，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。•大宗开颅病例结论：术后常规预防性应用抗生素（能通过血脑屏障的药物）。•高血压脑出血者多数年龄大，体弱，机体抵抗力下降，抗感染的能力低，有吸入性或慢性炎症，预防可能出现的肺部、泌尿系等并发症的感染。术后应用抗菌素应用脱水药⑴病情危重，术前有一侧瞳孔散大者。⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。⑶血肿清除后，颅内压仍较高；脑水肿明显，处于颅内压升高代偿期或失代偿期。⑶多数病例术后脑水肿可持续20余日。多选用甘露醇、速尿、地米、人血白蛋白、甘油果糖等应用止血药1.脑出血术后原则上要应用止血剂。2.有出血倾向，发病后继续出血及有新鲜出血，要应用2-3种止血剂。3.无出血倾向，血肿清除2-3天后原则上应停用止血剂。4.有应激性溃疡、消化道出血要及时使用止血剂。5.血管畸形、动脉瘤等出血，止血剂要应用2周左右（6-氨基乙酸）。腰穿作用：尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液降低颅内压，缓解头痛预防日后颅底蛛网膜粘连预防脑积水颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，严格无菌操作，腰穿相对安全。颅内压较高时，腰穿易诱发脑疝，使病情在腰穿后24小时内恶化，视为禁忌。也可行腰大池置管持续引流，每天可动态引流250ml~300ml。发热的处理发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。高血压脑出血发热常见原因：血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室；脑干出血；继发性脑干损伤；体温调节中枢受损，中枢性高热；细菌性感染（肺炎，泌尿系，伤口，颅内，脑室内等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃肠道）；败血症；严重脱水，导致脱水热；皮疹，药物疹等过敏反应；输液反应等。一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；迅速补充液体，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热。气管切开术或气管插管保持呼吸道通畅是非常重要的急救措施之一，下列四种情况应及早作气管切开术。•１、脑出血量较大，中度昏迷并发脑疝，首次清除血肿不多，颅内压缓解不理想，预计3-5天不能清醒者。•２、脑出血后呕吐频繁，时有误吸，呼吸道不畅，呛咳，因脑缺氧而烦躁不安者。•３、严重肺部感染，气管内粘痰