HL7 CDA (临床文档结构)版本2综述

HL7CDA(临床文档结构)版本2综述AmnonShabo(Shvo),PhDIBMResearchLabinHaifaCo-Editor,CDAR2(ClinicalDocumentArchitecture)Co-Editor,CCD(ContinuityofCareDocument,aCDA-basedCCR)Co-Chair&Facilitator,HL7ClinicalGenomicsSIG临床文件标准的例子临床文件在任何地方…•提名信•发布摘要•实习笔记•访问记录•发展记录•咨询记录•…更多临床医生被培训去写文件并且合法证明它们临床文件经常在医疗健康提供者的‘医学记录’单位中被坚持使用，而且是其主要内容ReferralOperationVisitDischargePatient:JohnDoeAuthor:Dr.SmithHospitalizationDates:July20-30…电子文件和电子表格电子临床文件是传统纸张文件的副本但是，它们不单单是扫描文件，它们需要和以下2点结合：:叙述(自由文本)结构性数据电子表格使人更加容易的制造电子文件，并且特别有利于标准结构自由文本的编码电子文件和表格是需要同步的为什么XML是至关重要的，但依然不是很全面的…XML是尖端内容的语法标记苻的含义?XML标识符的语义必须被国际承认的标准来定义!举例,相同事务的不同标识符:患者•名=Sherlock•姓=Holmes记录对象•名=Sherlock•姓=Holmes精确定义的标准将准确描述每个标识符的含义元数据XML是元数据的表示法元数据是关于数据的资料并且包括:内容结构•组织•关系上下文举例:血小板血小板检测是一种血液检测的名称血小板计算是CBC（完全血液计算）的一部分它与MVC检测相关(血小板细胞的平均数)为什么术语是至关重要的，但依然是不充分的?前后关联是重要的，安全的健康前后关联决定着生命和死亡!一个从ICD提取出的疾病代码不能完全描述观察，其导致可选择的代码。HL7观察构造的资料包括以下的数据:类型–预先诊断,评估,确诊,等.时期–有效期,可用期,等.观察方法关联–过程引起疾病…更多安全的前后关联在健康中是必须的!使用CHF的50种途径–充血性心力衰竭…就诊理由过去的病史家族病史(CHF父亲的遗传)评估心脏病发作后的目标是避免充血性心里衰竭CHF的预先诊断是不正确的“CHF”是一种新处方的显示迹象等等…FromdiscussionwithDr.BobDolin,CDAco-chairCDA(临床文档结构)–主要原则持续–一个临床文件在一个稳定不变的状态中持续存在。其时间阶段是由本地化和调整需要来决定的。服务工作–一个临床文件的维持是由一个受委托的组织进行的.鉴定的潜能–一个临床文件是一个信息的集合，它倾向于成为法律性鉴定文件.前后文关联–一个临床文件根据其内容生成默认前后文关联.全体–临床文件的鉴定应用在全体上，在没有文件的整体文本的情况下不应用于部分文件。.人的可读性–一个临床文件是人类可读的对于消息或文件是有问题的…两种学院思想的持续性争论:(1)消息和文件有本质的不同(2)消息和文件有基于XML文档的不同…文件消息语义学在文件中部分的存在于发送和接收系统中结构结构性和非结构性数据的混合(陈述性)大部分是结构性的信息交流在系统之间，也在人与人之间大部分在系统之间法医学期限有医学专业人员签字，有法律标准持久稳固,可能是终生性的通常没有签字，可能没有法律标准通常是暂时的HL7CDA–临床文档结构是世界上仅有的包容性强大的临床文档标准CDA版本1在2000通过CDA版本2在2005通过在新的HL7版本3基础上在XML中执行首要目标是文件交换在HL7消息中分程传递CDACDA可以成为一个消息的有效载荷，或是独立存在消息范例:HL7,X12,IHETheHL7V3医学记录消息能够承载CDA所有CDA头属性能够在消息中反映出来消息根据文件生命周期增加一个新属性HL7版本2MDM消息的相同应用CDA能作为压缩数据深入OBX段中在现有的V2执行中能够便利的采用，其在全球范围内普遍应用于很多医院。CDA在HL7版本2消息执行中MSH|^~\&|||||19941122100053||ORU^M01|EVN|M01|199411181141|PID|||661041||GARDNER^REED^M|PV1||I|E7^703^^LDS|OBR||^A000520|LYTES^SerumElectrolytes|OBX|1|NM|NAS^SerumSodium|1|138|mmol/L|OBX|2|NM|K^SerumPotassium|1|3.2|mmol/L|OBX|3|NM|CL^SerumChloride|1|114|mmol/L|OBX|4|NM|CO2^SerumCO2|1|24|mmol/L|OBX|5|ED|{CDAXMLEmbeddedhere…}一个典型的HL7版本2消息(非-XML)CDAXML文件能够在此深入CDA交换策略所有的成分对于其整体来讲都是完整的（比如无菌性媒体），应该被包含在一个单向交流包里。.如果交换穿过防火墙而链接不能通过，那么陈述性文档将被包含在一个单向交流包里.提供发送者描述建议（比如一个或更多的类型单）的与CDA相关联的附加文档将被包含在一个单向交流包里.当创造交换包或提取一个交换包的内容时，没有必要在CDA文件基础上去改变任何参考（比如一个关于无菌性媒体的在一个单独文档中的参考）.当创造交换包时没有必要改变任何XMLID类型属性值.被接收者使用的目录结构没有任何限制.文件管理需要的数据（比如文件状态，文件档案状态）将被包含在交换包中.CDA设计原则给患者护理传输优先权允许成本有效执行穿过系统频谱支持人之间的人读文件交换支持机器之间的机器处理文件的交换，为了广阔范围的Post－exchange处理任务提高所有在CDA中编码的信息使用寿命交换是独立的传输和存储装置CDA–双重目的标准PrintedBedside…MedicalRecordsTransformation…CDAHuman-to-HumanMachine-to-MachineEMRTranscription…临床决策支持患者持有记录预警…HL7CDA–ClinicalDocumentArchitectureCDAR2的主要原理:头(元数据)•患者•文件•作者•证明者•遭遇者•…更多….体(临床数据)•观察•过程•药物•…更多…HeaderBodySection此项事实上是患者作为一个预先诊断的对青霉素过敏反应证明麻疹的声明为了使它成为机器程序我们怎样架构陈述?CDA可以被标准类型单实施Sectioncodecode=10153-2codeSystem=LOINC“PastMedicalHistory/codetextlistitemcontentAsthma/content/itemitemcontentHypertension/content/itemitemcontentID=“a3”Osteoarthritiscontent,rightknee/content/item/list/textcomponent1contextConductionIndvalue=TRUE/ObservationclassCode=“COND”codecode=”G-1001”codeSystem=”SNOMED”displayName=”Priordx”/valuecode=”D1-201A8”codeSystem=”SNOMED”displayName=”Osteoarthritis”originalTextreferencevalue=”#a3”//originalText/valuetargetSiteCodecode=”T-15720”codeSystem=”SNOMED”displayName=”Kneejoint”qualifiernamecode=”G-C220”codeSystem=”SNOMED”displayName=”withlaterality”/valuecode=”G-A100”codeSystem=”SNOMED”displayName=”right”//qualifier/targetSiteCode/Observation/component1/SectionhumanreadablenarrativeClinicalDocumentXMLEncodedMACHINEPROCESSABLEClinicalDocument–StructuredtoNarrativeLinkstextcaptionComplications/captioncontentcontentID=a1ThrombocytesweretakenontheseconddayaftertransplantationandthecountofThrombocyteswasnotlessthan25kduringthetransplantation/content…/content/textObservationmoodCodeV=EVN/originalTextreferenceurl=#a1//originalTextcodedisplayName=ThrombocytesSystem=SNOMED/valuelow=“25“lowClosed=“true”unit=“k”originalTextnotlessthan25k/originalText/valueeffectiveTimevalue=seconddaypost-bmt//ObservationOptionalnestingcontenttagstonaildownspecificnarrativepieces:contentID=a2notlessthan25kduring/content锚定被无性繁殖指定的直接引用从陈述中ClinicalDocuments–人读部分结构性临床综述用机器程序方式描述了陈述:AllergytopenicillinObservation:RIM-definedPriordx:SNOMEDAllergytopenicillin:SNOMEDHivesObservation:RIM-definedPriordx:SNOMEDHives:SNOMEDHivesisareactiontopenicillinRelationship:RIM-defined一个编码过敏症观察表现关系:语义关联一个编码麻疹观察临床文件:条目部分关系编码定义COMP(成分)[默认值]与CDA条目相关是一个部分的成分.DRIV(起源自)陈述是从CDA条目起源的，包含不是从条目中提取的非临床内容机器生成(‘模板’)陈述人创造的陈述(典型的)CDA成熟范例宣传链接:样本问诊记录各自的CDACDAXML计划CDA‘陈述’计划其他CDA范例–我的贡献HadassahBone-骨髓移植中心发布摘要I-BMT-R报告(与Ben-Gurion大学合作)•暂时的提取(e.g.,“晚期移植失败”)在上面-•转化叙述性进展记录(原始记录)公共卫生–交流波特淋菌中毒表格(原始表格)支持创造–病理学报告atDuke非结构性数据的挑战组织医学陈述:(从US医院医学进程记录)“慢性足部疼痛就像外部神经的中期发展…”“每天患者的肌氨酸酐是3.2,在这