疼痛科临床技术操作规范

1疼痛科临床技术操作规范目录第1章疼痛的测量与评估一、视觉模拟评分法二、口述描绘评分法三、数字评分法四、小儿疼痛的评估第2章诊断检查第一节病史的采集一、外伤史二、对疼痛的描述第二节软组织压痛点的检查一、颈背肩臂部二、腰骶尾部三、臀髋膝部第三节脊柱和骨关节疼痛检查一、脊柱疼痛检查二、骨关节疼痛检查第四节与疼痛有关的神经系统检查一、感觉检查二、运动系统检查三、共济运动检查四、反射功能检查五、自主神经系统功能检查第3章神经阻滞疗法第一节头面部神经阻滞一、眶上神经阻滞术二、眶下神经阻滞术三、面神经阻滞术第二节颈部肩上肢神经阻滞一、膈神经阻滞术二、颈椎椎间孔神经阻滞术三、颈椎椎旁神经阻滞术四、颈深丛神经阻滞术五、颈浅丛神经阻滞术六、肩胛上神经阻滞术七、腋神经阻滞术八、斜角肌肌间沟入路臂丛神经阻滞术2九、锁骨下血管旁入路臂丛神经阻滞术十、腋下入路臂丛神经阻滞术十一、锁骨下前入路臂丛神经阻滞术十二、尺神经阻滞术十三、桡神经阻滞术十四、正中神经阻滞术十五、指根神经阻滞术第三节胸背腰骶神经阻滞一、肋间神经阻滞术二、胸椎椎间孔神经阻滞术三、胸椎椎旁神经阻滞术四、腰大肌肌间沟神经阻滞术（腰丛神经阻滞术）五、腰椎椎间孔神经阻滞术六、腰椎旁神经阻滞术七、腰椎硬膜外前侧间隙神经阻滞术八、骶骨后孔神经阻滞术九、骶↓5和尾神经阻滞术十、臀上皮神经阻滞术十一、髂腹股沟和髂腹下神经阻滞术十二、阴部神经阻滞术十三、直肠和肛门神经丛阻滞术十四、生殖股神经阻滞术第四节下肢神经阻滞一、股神经阻滞术二、股外侧皮神经阻滞术三、闭孔神经阻滞术四、臀部坐骨神经阻滞术五、腓总神经阻滞术六、隐神经阻滞术七、踝部腓浅神经阻滞术八、足背腓深神经阻滞术九、膝部胫神经阻滞术十、腓肠神经阻滞术十一、踝部胫神经阻滞术第五节交感神经阻滞一、星状神经节阻滞术二、胸交感神经节阻滞术三、腰交感神经节阻滞术四、腹腔神经丛阻滞术第六节椎管内神经阻滞一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术二、胸部硬膜外间隙神经阻滞术三、腰部硬膜外间隙神经阻滞术四、骶管硬膜外间隙神经阻滞术3五、经骶裂孔硬膜外前间隙神经阻滞术六、颈部蛛网膜下隙神经阻滞术七、胸部蛛网膜下隙神经阻滞术八、腰部蛛网膜下隙神经阻滞术第4章局部注射疗法第一节颈肩上肢关节注射一、寰枕关节注射二、寰枢关节注射三、颈椎关节突关节注射四、肩关节及肩关节周围注射五、肘关节注射六、腕关节注射七、掌指关节注射八、指间关节注射第二节胸背腰骶关节注射一、胸锁关节注射二、胸肋关节注射三、肋横突关节注射四、腰椎关节突关节注射五、骶髂关节注射第三节下肢关节注射一、髋关节注射二、膝关节注射三、下胫腓关节注射四、踝关节注射五、跖趾关节注射六、趾间关节注射第四节颈肩上肢病灶注射一、第2～5颈椎横突注射二、第6颈椎横突注射三、项韧带注射四、颈椎旁软组织注射五、前斜角肌注射六、颈椎间盘病灶区注射七、屈指肌腱鞘注射八、伸指肌腱鞘注射九、腕管肌腱鞘注射十、腕背侧注射十一、尺骨茎突远端注射十二、尺管周围注射十三、桡骨茎突注射十四、肱骨外上髁注射十五、肱骨内上髁注射十六、肱二头肌腱鞘注射4十七、尺骨鹰嘴滑囊注射第五节胸背腰骶病灶注射一、胸椎间盘病灶区注射二、棘突上滑囊注射三、胸上端肋软骨注射四、胸下端肋骨末端注射五、棘突间韧带注射六、横突间注射七、第3腰椎横突注射八、腰大肌肌间隙注射九、下腰三角区注射十、腰椎旁肌注射十一、坐骨结节注射十二、梨状肌注射十三、长短收肌耻骨部注射第六节下肢病灶注射一、股直肌注射二、转子后股外旋肌群注射三、阔筋膜张肌注射四、髂胫束注射五、臀中肌注射六、髋臼缘注射七、髌股间隙注射八、膝内侧侧副韧带注射九、膝外侧侧副韧带注射十、髌骨上缘注射十一、髌上股四头肌外侧头注射十二、髌骨内缘注射十三、腓骨小头注射十四、胫骨内髁注射十五、胫骨粗隆注射十六、内踝后方注射十七、外踝后方注射十八、踝内侧三角韧带注射十九、踝外侧韧带注射二十、踝前注射二十一、踝后注射二十二、跟腱止点前注射二十三、跟骨注射二十四、距下窦注射二十五、足舟骨结节下注射二十六、跖骨头注射第5章神经破坏性阻滞术一、周围神经破坏性阻滞术5二、腹腔神经丛乙醇阻滞术三、腰交感神经节破坏性阻滞术第6章其他镇痛、止痛技术第一节分娩镇痛第二节自控镇痛(PCA)、镇静(PCS)技术一、概述二、经硬膜外间隙自控镇痛(PCEA)技术三、经静脉自控镇痛(PCIA)技术四、自控镇静技术第三节胶原酶溶解疗法第四节吸入镇痛第1章疼痛的测量与评估疼痛的测量一般指用某些测量标准(metric)对疼痛强度进行测定；疼痛的评估则包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。通过疼痛的测量与评估可以确定疼痛的强度、性质和持续时间，有助于对疼痛原因进行鉴别诊断，帮助选择治疗方法和评价不同治疗方法的相对有效性。目前国内较常采用的定量测定方法分别介绍如下，在临床工作中可酌情选用。6一、视觉模拟评分法【方法】视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)是在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”（图1-1）。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。【注意事项】(1)使用前需要对病人作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。(2)可使用正面有0和10之间游动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评分尺，如果病人移动标尺，医生能够立即在尺的背面看到具体数字，可以精确到毫米。(3)不宜用于老年人，因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。二、口述描绘评分法【方法】口述描绘评分法(verbalratingscales，VRS)由医生在问诊时列举诸如烧灼痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词，让病人从中选择来形容自身疼痛。有许多不同的口述描绘评分法，通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列（表1-1），最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。【注意事项】(1)等级的划分常常是取决于病人自身的经验，而非自发的临床疼痛。(2)在采用不同的口述描绘评分法时，它们的结果难以相互比较。(3)该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序，而非疼痛程度变化的数字表达。(4)对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响。(5)不同性质疾病对评分结果有影响，如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度的水平；慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受，如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。三、数字评分法【方法】数字评分法(numericratingscales，NRS)：①11点数字评分法(the11-pointnumericratingscale，NRS-11)，用0到10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛；②101点数字评分法(the101pointnumericratingscale，NRS-101)，其具体方法与11点数字评分法相似，0表示无疼痛，100表示最剧烈的疼痛。【注意事项】7(1)最好以小时为单位进行间歇评估。周期性动态评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细资料，但不宜过度频繁使用，避免病人焦虑不合作。(2)病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。四、小儿疼痛的评估（一）视觉模拟评分法(VAS)在标尺的两端不用文字说明，只是一端画一显露笑容的小儿面孔，表示无痛；另一端为痛苦面容的图形，表示极端痛苦(图1-3)。（二）面部情绪评分法将有编码1～9的系列图画，表示不同程度疼痛的面部表情：眉收缩、挤眼、鼻唇沟加深、双唇张开、嘴垂直拉开（唇角位紧、下巴明显下位）、嘴水平拉大、噘嘴、舌拉紧（舌呈高耸的杆状，舌边紧锐）及下巴抖动，让儿童选择，以代表他或她自己的疼痛程度。可用于5岁以上的儿童。也可采用有类似面部表情的6张照片(Oucher量表)，分别放置在有规律的间距标记(0、20、40、60、80、100)的垂直直线上，数值表示痛的程度（图1-4），适用于3～12岁的儿童。（三）行为评估方法【方法】把儿童的行为用数字表示，评价指标包括哭闹、面部表情、疼痛主诉、躯体活动、腿的活动及其对触摸的反应等（表1-8）。【注意事项】(1)在观察术后疼痛对小儿行为的影响时，术前应正确评价小儿的健康状况，正确判断患儿行为的改变。疼痛反应的个体差异在婴儿期已出现，并能影响个体的疼痛行为，例如女婴对于疼痛的反应似乎比男婴更强烈。(2)一些行为学反应在不同患儿可有不同的主观性内容，如哭闹既可反映疼痛，又可反映恐惧和焦虑。第2章诊断检查第一节病史的采集询问病史首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。着重应了解如下几个方面的情况。8一、外伤史多数颈、腰、背痛的患者没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤，扛抬重物时“伤”了腰等主诉，这些患者多数是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能，老年人的颈、腰、背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般认为与其本身的退变有关，但为何多发于青壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性损伤有关。二、对疼痛的描述疼痛是颈、腰、背痛患者的主要临床表现，应详细询问。对疼痛的描述主要包括：（一）疼痛的部位和放射范围应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围，用手指指出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多。如有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部，直至上肢手部；腰骶部病变则可放射至臀部、大腿，小腿及足部。放射痛的具体部位，则多与累及哪一神经根有密切关系。以下肢为例，腰↓(2、3、4)神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧；腰↓5神经主要参与坐骨神经腓侧部分的构成，其放射痛主要位于大腿后外侧、小腿及足的外侧；骶↓1神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧，足背外侧及足底外侧。（二）疼痛的性质和程度患者对疼痛性质的描绘可能各不相同，除了一般的痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿或类风湿病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤；牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致；绞痛则需注意其他脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。疼痛的程度较难正确地描述，而且每个人对疼痛耐受性和痛阈的高低可有较大差异，因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另一些人则觉得并不十分严重，可以忍受。因为我们还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛，表达哪些引起患者坐卧不安，深大呼吸，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛；剧痛，表达哪些引起患者表情痛苦，呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛，指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛，指疼痛明显，但不甚重者；轻痛及微痛指较轻微的疼痛。（三）疼痛与活动的关系绝大多数颈、腰、背痛患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻，卧床休息时体位不易调整合适，故疼痛更重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后开始活动时腰痛仍明显，但稍活动数分钟至十余分钟后，疼痛即明显好转。（四）疼痛与体位的关系9腰痛患者常在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如腰椎间盘突出患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重；腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重