特种设备(叉车)使用登记表.2017版

特种设备自检报告登记类别：设备基本情况设备种类场（厂）内专用机动车辆设备类别机动工业车辆设备品种蓄电池平衡重式叉车产品名称蓄电池平衡重式叉车设备代码511010204201707563型号（规格）E20SL设计使用年限－设计单位名称林德(中国)叉车有限公司制造单位名称林德(中国)叉车有限公司施工单位名称林德(中国)叉车有限公司监督检验机构名称晋中市特种设备监督检验所型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称美克国际家居用品股份有限公司太原分公司使用单位地址晋中市榆次区聂村139国家物资储备库4号仓库使用单位统一社会信用代码91140100317065232N邮政编码060300单位内编号晋K·10029设备使用地点晋中市榆次区聂村139国家物资储备库4号仓库投入使用日期2018年2月7日单位固定电话[phone]安全管理员李国涛移动电话[phone]产权单位名称美克国际家居用品股份有限公司太原分公司产权单位统一社会信用代码91140100317065232N联系电话[phone]设备检验情况检验机构名称晋中市特种设备监督检验所检验类别监督检验检验报告编号CJJD20180030检验日期2018年2月6日检验结论合格下次检验日期2019年2月6日在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：赵修利日期：2019年1月19日（使用单位公章）使用单位安全管理人员：李国涛日期：2019年1月19日2019年1月19日说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章）使用登记证编号：日期：年月日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备