急性左心衰

急性左心衰宜章县人民医院心血管内科邓鑫病例介绍患者老年女性，务农，80岁，于2016年11月22日20点51分入院。主诉：突发气促、呼吸困难1小时。现病史：患者入院前1小时前无诱因突发气促、呼吸困难不适，呈端坐呼吸，不能平卧，伴四肢乏力不适，无肢体麻木不适，无胸痛、心悸不适，无咳嗽、咳痰，无头晕，无黑曚及晕厥不适，不伴出汗，未特殊处理，持续10余分钟后症状稍减轻，后呼我院120送入我院，入住我科。既往史和个人史既往有“高血压病、多发腔隙性脑梗塞、颈椎间盘突出、冠心病、慢性胃炎”病史，血压最高收缩压达180mmHg，未系统治疗，2016年11月10日-2016年11月22日因“脑梗死”在我院脑神经住院治疗。否认“糖尿病”特殊疾病史。个人史：无吸烟及饮酒史，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史。入院体格检查P75次/分，R22次/分钟，BP179/93mmHg,BMI：16Kg/m2急性面容，神智清楚，精神差,半坐卧位,呼吸稍促，颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺闻及明显干湿啰音。心界无扩大，心律齐，心音减低，二尖瓣区可闻及2/6级全收缩期吹风样杂音，腹部（-），四肢皮肤冰冷，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查2016.11.10头颅MRI：1.双侧基底节区、双侧额、顶叶异常信号，考虑为多发腔隙性脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。3.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。4.颈椎退行性改变，提示C3、C4椎体向前稍移位。辅助检查2016.11.23日宜章县沙坪医院心电图：窦性心律，T波异常，提示左心室肥大可能；入院后常规12导联心电图：窦性心律，偶发室性早搏，左室肥大伴复极异常，右房增大，T波异常。心电图入院诊断1.气促查因：⑴冠心病急性左心衰？⑵肺栓塞？⑶支气管哮喘？2.高血压病3级很高危组3.多发腔隙性脑梗塞4.颈椎间盘突出5.颈椎不稳6.慢性胃炎治疗及病情变化患者入院后给予吸氧、心电监护、硝酸甘油10mg+5%GS50ml2ml/h静滴+低分子肝素3500iu皮下注射；患者入院后约半小时因解小便症状加重，再发气促、呼吸困难不适，呈端坐呼吸，四肢乏力，无胸痛不适，不伴出汗。查体：心电监护示逸博心率，约160次/分，R35次/分钟，BP160/80mmHg,SPO299%，急性痛苦面容,神志清楚,端坐位,呼吸急促，唇稍紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率160次/分钟，律不齐，心音减低，二尖瓣区可闻及3/6级全收缩期吹风样杂音，余各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。随后治疗立即给予甲强龙40mg+0.9%NS50ml静滴+呋塞米20mg静脉注射。患者于半小时后气促、呼吸困难症状明显减轻，心率逐渐降至正常。辅助检查2016年11月22日生化检验：查功能、凝血常规、血浆D-二聚体、肌钙蛋白I未见明显异常。电解质：实际碳酸氢盐18.50mmol/L↓、钠测定148.70mmol/L↑、氯测定112.50mmol/L↑；血常规：中性粒细胞比率49.70%↓、白细胞13.90×10^9/L↑；心肌酶常规：乳酸脱氢酶242.32U/L↑，B型钠尿肽前体4002.00pg/ml↑。修正诊断1.急性左心衰2.冠心病心绞痛心脏扩大心功能IV级辅助检查2016年11月23日复查电解质、心肌酶、肌钙蛋白I无异常，甲功三项、CRP、肝功能无明显异常。复查血常规：中性粒细胞比率82.30%↑，尿沉渣分析：管型6.00↑，血脂：总胆固醇5.99mmol/L↑、低密度脂蛋白测定4.58mmol/L↑，葡萄糖8.55mmol/L↑巩固治疗低分子肝素钠3500IUqd皮下注射阿司匹林100mgqd、辛伐他汀20mgqn螺内酯片20mgqd呋塞米片20mgqd坎地沙坦片2mgqd欣康20mg+5%GS100ml5gtt/min麝香保心丸45mgtid低流量吸氧、记24小时尿量、改善循环、护胃、维持水电解质平衡、对症治疗。补充资料2016年11月25日心脏彩超示：左房大，主动脉硬化声像，三尖瓣、主动脉瓣轻度返流，二尖瓣中度返流，心功能测值低。胸部CT示：1.考虑左下肺不张，2.右下肺少量炎症。心脏远程动态心电报告示：窦性心律，频发房性早搏，部分呈二联律及三联律，部分成对出现，短阵房性心动过速，频发不同源性室性早搏，部分呈二联律及三联律，部分成对出现，交界性逸搏及交界性自主心律，模拟导联ST段压低伴T波改变。2016年11月28日复查血常规、电解质无异常。心脏彩超心脏彩超胸部CT最后诊断1.急性左心衰2.冠心病心绞痛心脏扩大心功能IV级3.心律失常：频发房性早搏，频发不同源性室性早搏4.高血压病3级很高危组5.多发腔隙性脑梗塞6.左下肺阻塞性肺不张7.颈椎间盘突出8.颈椎不稳9.慢性胃炎10.高脂血症最后诊断院外巩固治疗阿司匹林肠溶片100mg/片每次1片,每天一次；辛伐他汀片20mg/片每次1片,每天晚上一次；麝香保心丸22.5mg/粒每次2粒,每天三次；呋塞米片每次20mg,口服隔日一次;螺内酯片每次20mg,口服隔日一次;讨论急性心力衰竭的常见诱因、治疗原则、流程及此患者突发左心衰竭的诱因？患者左下肺阻塞性肺不张病因？病因1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。治疗基本原则患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；吸氧；吗啡；快速利尿；血管扩张剂；强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者；氨茶碱；其他。一般措施1、立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。2、迅速有效地纠正低氧血症：立即供氧并消除泡沫，可将氧气先通过加入40%～70%浓度酒精湿化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡气雾剂，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧(5L/min)，待缺氧纠正后改为常规供氧。3、迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。4、心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。药物治疗1、硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注5mg；或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌注。业已证实，吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。2、洋地黄制剂：常首选毛花苷C(西地兰)，近期无用药史者，0.4～0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用β受体阻滞药。3、利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米(速尿)20～40mg或布美他尼(丁尿胺)1-2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。4、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压＜90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。5、氨茶碱：250mg加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。6、肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。7、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺(阿拉明)，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。治疗原发病、消除诱因如高血压者采用降压措施，快速异位心律失常要纠正心律失常；二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。肺阻塞性肺不张病因谢谢！