医疗机构变更申请表

批准文号：字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：成都XX妇产医院(章)登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口(医疗机构代码)法定代表人：王小红(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称成都XX妇产医院地址成都市XX区XX路XX号法定代表人(主要负责人)王小红所有制形式私有服务对象社会服务方式门诊、住院合计：XX万元人民币合计：注册资金固定资：XX万元人民币固定资金(资本)流动资金：XX万元人民币流动资金诊疗科目妇产科（妇科专业/产科专业/计划生育专业/优生学专业/生殖健康与不孕专业），儿科（新生儿专业/小儿消化专业/小儿呼吸专业/小儿心脏病专业），妇女保健科（围产期保健专业/更年期保健专业/妇女心理卫生专业/妇女营养专业），儿童保健科（儿童营养专业），医学检验科（临床体液、血液专业/临床生化检验专业），医学影像科（X线诊断专业/超声诊断专业/心电诊断专业），预防保健科，麻醉科新增“青春期保健专业”诊疗科目床位(牙椅)100张备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、申请增加诊疗科目的请示2、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件3、新增诊疗科目人员、场地、仪器设备、相关制度等申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注(核准变更登记事项)登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日