60护理程序

护理程序整体护理是以患者为中心，以现代护理观为指导,以护理程序为基础框架，把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理中去的护理思想和护理时间活动。护理程序是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。步骤：五步评估诊断计划实施评价第一步护理评估护理评估:1.收集资料2.整理分析资料护理评估的目的是护理程序的第一步，是有计划、有目的、系统的收集病人的资料。目的是建立病人的基础资料，为护理诊断提供依据。为选择护理措施和评价提供依据。积累护理科研资料。一.收集资料资料分为两种——主观资料和客观资料。主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说[例如]。如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、“我大概活不长了”等等。客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料[例如]。如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”等资料的来源病人：是最主要的来源与病人有关的人员：如亲属、朋友、其它医务人员等与病人有关的医疗文件。收集资料的方法观察、交谈、护理体检、阅读有关病人的资料。资料内容生理、心理、社会和精神方面的。记录及时、准确，主观资料应尽量用病人的原话，客观资料用医学术语。不用模糊不清的词语。二.分析和整理资料资料的分类（NANDA、Gordon、Maslow）核实、筛选分析方法为与正常值进行比较，与病人健康时的壮况进行比较，注意预测潜在的问题。发现线索，初步找出健康问题。第二步护理诊断护理诊断——是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。护理诊断的种类1.现存的护理诊断：“体温过高：与肺部感染有关”2.高危的护理诊断（潜在的）：“有受伤的危险：与视力障碍有关”3.可能的护理诊断：“有腹泻的可能，与进食不卫生有关”4.健康的护理诊断：“母乳喂养有效”5.综合征：“强暴创伤综合征”6.潜在合并征（医护合作问题）：“PC：惊厥发作”护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem），症状或体征（symptomsorsigns），原因（etiology）陈述方式主要有以下三种：(1)三部分陈述即PES公式，具有P、E、S三个部分。多用于现存的护理诊断例如，气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa（S）：与阻塞性肺气肿有关（E）。（2）二部分陈述即PE公式，多用于“有……危险”的护理诊断,因危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）（3）一部分陈述只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断合作性问题－－潜在并发症1）合作性问题的定义她认为需要护士提供护理的问题很多，可分为两大类，一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。(2)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：××××”简写为PC。例如:潜在并发症：肺栓塞；PC:脑血管意外。护理诊断与医护合作问题的区别区别内容护理诊断医护合作问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述方式胸痛：与心肌缺血缺氧有关PC：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标,做为评价护理效果的标准不强调预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的护理措施的原则减轻、消除、预防、排除病痛，促进健康监测病情变化，防止并发症的发生，医护共同进行干预护理诊断与医疗诊断的区别区别内容护理诊断医疗诊断研究对象对个人、家庭、社区现存或潜在的健康问题/生命过程反应的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断描述的内容是个体对健康问题的反应随病人的反应变化而变化是一种疾病，其名称在病程中保持不变决策者护理人员医疗人员职责范围在护理的职责范围内进行在医疗的职责范围内进行举例胸痛：与心肌缺血缺氧有关冠心病书写护理诊断的注意事项所列的诊断名称或问题应明确、简单易懂。一项护理诊断只针对一个护理问题。要避免使用易引起法律纠纷的词语。收集资料做为诊断依据，以便能指明护理方向。所列诊断，必须是护理职责范围之内能解决的。“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏——方面的知识。”陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作为是相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。第三步护理计划排列护理诊断的顺序确定护理目标制定护理措施护理诊断排序方法1)首优问题是指会威胁病人生命，需要立即行动去解决的问题。如昏迷病人的“清理呼吸道无效”。2)中优问题是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。如“有皮肤完整性受损的危险”、“活动无耐力”等。3)次优问题是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。排列顺序的原则Maslow的基本需要层次论；病人认为最迫切的问题可优先解决；一般现存的问题优先解决。制定护理目标目标分类短期目标：即在相对较短的时间内（1周内）有可能达到的目标；如24小时内病人排出大便；2天后病人能顺利地咳出痰液等。长期目标：相对来说需要较长时间（数周或数月）。如长期目标是10天后病人能够自我护理人工肛门(2)目标的陈述方式目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。例13天后病人借助双拐能行走50米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前患者学会自己注射岛素评价时间主语谓语行为标准制定目标时应注意的问题1)目标的主语一定是病人，而不是护士。2)一个目标中只能出现一个行为动词，3)目标应是具体的、可测量、可评价的，避免使用含糊的、不明确的词句。4)目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。但应与医疗措施相协调。5)目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内6)应让病人参与目标的制定目标的书写的注意事项（1）目标应具体、可测量或观察得到的；（2）护理诊断的目标陈述中，主语是应是病人；（但医护合作问题，主语应该是护士；）（3）目标要确实可行；（4）目标要有明确的针对性，一个目标来自一个护理诊断，但一个诊断可以有多个目标；（5）目标陈述中要包括具体的评价日期及时间。制定护理措施要保证病人安全；与其他医务人员的工作意见相一致；必须切实可行；必须适合病人的情况；必须是病人乐于接受的；要基于科学原理及知识的基础上，同时要与临床经验密切相关。第四步实施实施的方法（1）协调病人整体护理内容，即组织和计划护理；（2）给予直接护理；（3）委托和监督其他护理人员对病人护理；（4）教育病人及其家属；（5）对病人及家属所关心的问题进行咨询；（6）给病人介绍健康及护理机构，协助病人继续得到护理；（7）继续收集资料。实施时的注意事项（1）护理活动应具有科学依据；（2）以病人为中心，适应病人需要；（3）措施必须安全，严防并发症发生；（4）鼓励病人积极主动参与护理活动；（5）注意与病人交流，适时给予教育、支持、安慰；（6）不要机械完成任务。（一）实施前的准备（二）实施（三）记录记录格式1.PIO格式:Problem=健康问题,intervention=措施,outcome=结果。2.SOAPE格式:subjectivedata=主观资料,objectivedata=客观资料,Assessment=评估,play=计划,evaluation=评价。第五步护理评价评价－是衡量措施执行后病人的反应过程。评价分为连续、定期和终末评价。评价的方法列出在护理计划中制定的目标，包括结果和行为准则；列出执行护理措施后病人的反应；将反应与原目标进行比较，以衡量目标是否实现。重审护理计划（1）停止；（2）继续；（3)修订。