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主动脉内球囊反搏泵Intra-AorticBalloonPump哈医大四院李学奇支继新主动脉内球囊反搏术（IntraAorticBalloonPump）首选广泛有效的机械性辅助循环的方法之一急性心肌梗死合并心源性休克药物难以控制的不稳定性心绞痛急诊行PCI术,严重心律失常药物治疗无效心肺复苏术•心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。•心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。工作原理适应证一、各种原因引起的心泵衰竭1.急性原因引起的心泵衰竭2.围手术期发生的心肌梗塞3.体外循环后低心排综合征4.心脏挫伤5.中毒性休克6.病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发证1.室间隔穿孔2.乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全3.大室壁瘤三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和保护措施1.严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导2.高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流适应证（内科）•心源性休克•休克前症状•扩大治疗性的心梗•不稳定心绞痛•顽固性室性心律不齐•败血症引起的休克症状•做心导管时的预防性支持•心肺复苏•主动脉瓣关闭不全，尤其中、重度者•主动脉夹层动脉瘤，胸主动脉瘤•严重的凝血功能障碍•不可逆性脑损害•严重的主动脉--骼动脉病变•严重肾功障碍禁忌证•下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，及导管直径的减少，这类并发症已属少见•血栓形成：应保持ACT在150-180秒•主动脉内膜损伤，动脉破裂•血小板减少•气栓•感染，败血症•肾功损伤并发症置入方式经皮穿刺有鞘方式、无鞘方式外科手术股动脉、经胸、经腋动脉、髂动脉、锁骨下动脉导管型号选择导管规格30c.c.40c.c.50c.c.球囊充气后外径13.9mm15mm18mm球囊长度230mm262mm266mm病患身高147cm-162cm162cm-190cm190cm以上球囊导管全套包装球囊位置左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）连接反搏泵现用ECG道程显示血压范围心率收缩压反搏压舒张压平均压球囊充气量氦气余量屏幕讯息警报信息帮助和状态信息快速上机“HEART”法则•H-----HELIUM（氦气）•E-----ECG（心电图）•A-----AP（动脉血压）•R-----RESET（球囊气量设置）RATIO（反搏比率）•T-----TRIGGER（触发模式）TIMING（充放气时机）工作设置工作条件保持最佳的反搏状态主动脉内球囊反搏支持治疗有效性同时取决于病人的血流动力学状态和仪器有关的参数的正确选择。每小时评价一次主动脉内球囊反搏的充放气时机，根据主动脉压力的波形按照需要调整。影响反搏的因素•驱动气体的容量•主动脉壁的弹性•左心室的每搏心排血量•主动脉内的压力•外周动脉血管阻力•心率和心律•球囊的位置•球囊的长度和大小PeakSystolicPressure收缩压PeakDiastolicPressure舒张压AssistedPeskSystolicPressure反搏辅助后的收缩压DicroticNotch重搏凹痕PatientAorticEndDiastolicPressure病患的主动脉末期舒张压BalloonAorticEndDiastolicPressure球囊在主动脉内的末期舒张压APSPPDPPSPPAEDPBAEDPDN充放气时机错误•充气过早……每搏量减少；左心室容量（预加负荷）增大。•充气过晚……舒张压及冠脉灌注的增加不能达到最佳状态。•放气过早……后负荷及心脏做功减少不理想。•放气过晚……心脏做功增加；心输出量减少。一、血流动力学状态的监测根据需要，监护室的护士每隔15-60分钟不等评估和记录一次病人血流动力学对球囊反搏治疗的反应。所要观察和记录的数据包括：常规生命指征、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔入压（PCWP）、动脉压、心排血量、混合静脉血氧饱和度、体温、液体摄入量和排出量以及其他实验室检查。每隔4小时经袖带测压与主动脉内球囊反搏的主机测压进行结果比较。二、肾功能的保护球囊反搏支持后肾功能可能会有所改善，是心排血量改善所产生的结果。但也可能造成肾功能损害，例如肾脏血栓栓塞、主动脉内球囊导管进入肾动脉或者肾动脉阻塞因此在每日的监护中应当包括检查尿常规、有关的肾功能测试。当尿潜血或者血尿素氮和肌酐升高，活动性出血或者贫血，均应当警惕三、主动脉血管并发症的预防主动脉内膜剥脱或者穿通的临床表现为突然的剧烈的腹痛或者背痛、低血压、心动过速、血细胞比容下降。在插管完毕以后一定要监测动脉血管远端的体征和症状，检查判断是否出现外周动脉血管栓塞。如果发生球囊破裂应当立即停止进行主动脉内球囊反搏支持治疗。[建议：病人取膀胱截石位（trendelenburg’sposition），直到将主动脉内球囊反搏导管拔出。]四、下肢缺血的预防在球囊反搏导管放置以后第一个小时内每隔15分钟要检查触摸病人双下肢的胫后动脉和足背动脉，以判断其动脉搏动的情况，此后2小时内第隔30分钟测量一次，再以后在整个球囊反搏治疗过程中每1小时测量一次。多普勒血流测量仪可以探测到微弱的动脉搏动。当肢体出现血流灌注低下时应当立即撤出主动脉内球囊反搏导管！五、预防出血、血肿和血小板减少症预防出血、血肿和血小板减少症当球囊反搏导管插管完成以后，立即在插管部位加压包扎，每24小时更换一次敷料，或者在必要时随时更换。如果从一开始就进行抗凝治疗，则要警惕出血部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1.5-2倍血小板计数同样也应当受到密切监测，一般不低于150×109/L病人每日应当检测血红蛋白和血细胞比容六、预防感染在与病人接触前常规洗手是基本原则。按照无菌原则进行伤口换药。常规给予抗生素治疗，包括预防性用药。密切注意病人的体温和白细胞计数的升高。反搏导管插管处每日应当换药，当局部出现红、肿、热、压痛和有分泌物时应当考虑感染可能。七、预防反搏导管移位和连接脱落球囊反搏导管和主机与病人相连接以后要保持一定的松驰程度，以免造成连接断开。如发生，应当立即清洁消毒，并重新连接病人插管部位以下的部分必须稍微限制一下。在病人翻身时监护人员应当协助病人保持插管部位腿的姿势与球囊反搏导管保持平行，以避免发生导管打折防止球囊反搏导管移位，病人床头抬高不要超过30°，因为病人向插管部位前方前屈移动就有可能造成主动脉内球囊导管打折对于不能安静的病人可以给予镇静药物治疗主动脉的收缩压应当大于90mmHg病人心功能好转在很低的辅助条件下肺毛细血管楔入压小于18mmHg心脏指数大于2.2L/(min.m2)方法1：逐步地、有秩序地减少反搏的辅助比例，从1:1减少到1:2最终到1:4。这种按照辅助比例进行脱离的方法可以降低球囊表面形成凝血块的发生率脱离的过程要小于60分钟。如果时间延长，可以在每个小时之内采用1:1比例辅助5分钟如果在1:4比例辅助下病人的血流动力学稳定是拔出主动脉内球囊反搏导管的指征方法2：逐渐减少球囊的容积，而不是减少反搏比例采用这种方法的医生认为这样更加接近生理要求，心脏逐渐地恢复它的循环做功负担注意不能把球囊的容积减到很低，一般减至20ml就可以考虑拔出主动脉内球囊反搏导管。不能耐受脱离球囊反搏治疗表现为血压下降、心率增快、肺毛细血管楔入压升高、心排血量下降、动脉血氧分压或者血氧饱和度降低、尿量减少、意识模糊、心前区疼痛、心电图ST段或者T波改变、出现新的心律失常、四肢皮肤湿冷等监护人员应该立即将主动脉内球囊反搏比例转到1:1，或者增加主动脉内球囊反搏的容积，并且恢复原有的治疗拔管将球囊反搏的比例控制在1:4，以预防凝血块形成。另外要确认是否存在凝血块或者其他不正常的情况，并且将其纠正逐渐减少抗凝剂的应用，在拔出主动脉内球囊反搏导管前4小时停止用肝素，这样可以将出血的危险性减少到最小常规主动脉内球囊反搏导管撤除步骤如下1.停止抗凝药，确认凝血活动时间（ACT）180秒或者部分凝血激酶活动时间（aPTT）40秒。2.给予少量镇静药物。3.剪断固定缝线。4.关机。5.用注射器回抽球囊，使其完全排气。6.将球囊反搏导管与外包的血管鞘一起拔出。7.让血液从穿剌口冲出几秒或几个心动周期，以便使血块排出。8.手法压迫30分钟，如同其他左心系统导管检查术后一样。9.确认足被压动脉搏动情况。10.嘱咐病人平卧6-12小时，以避免动脉血管并发症的发生。谢谢！